大脑皮质

大脑的表层

是覆盖在大脑半球表面的灰质，其深部是髓质，内含基底节。

组织学特点

组织学上一般将大脑皮质分为6层，由外向内依次为分子层、外颗粒层、锥体细胞层、内颗粒层、节细胞层和多形层。大脑皮质的神经元类型分为锥体细胞和非锥体细胞两大类。进入大脑皮质的传入纤维主要有两种：

1、非特异传入纤维，一般起自丘脑中线核群、板内核群、丘脑网状核等，进入皮质通过各层时均可发出分支，但以第2、5层为主；

2、特异传入纤维，起自丘脑腹后核（至感觉皮质）和腹外侧核（至运动皮质）。根据大脑皮质各部的细胞类型和排列，各层的厚度以及纤维的疏密，可把大脑皮质划分成若干区域。已有多种划分方法，但在基础和临床得到广泛应用的是划分为47区的Brodmann分区法。

解剖学特点

随着人类进化，大脑两半球及各叶有着很复杂的发展和分化，两侧大脑半球也不完全一样，一般右利者以左侧为优势半球。

额叶

额叶位于中央沟之前，侧裂之上。额叶损害的症状主要为随意运动、语言表达及精神活动障碍。

额叶外侧面包括：运动区、运动前区

额叶外侧面损害运动区的破坏性病变：产生对侧躯肢瘫痪，常为上肢瘫或颜面、上肢瘫，手部受累较上肢近端肌为严重，肌张力不增高。如病变累及运动前区则瘫痪肢肌张力增高。刺激性病变产生局灶性运动性癫痫，如抽搐持续于某部分肌肉，则称为持续性部分性癫痫，如抽搐按皮质代表区的次序发展则称为乍克森癫痫。运动抑制区兴奋时可使活动中的肢体停止运动。运动前区病变产生对侧面部和肢体痉挛性肌张力增高，可伴有轻度瘫痪，强握、摸索、吸吮反射释放，可出现运动性失用。如左侧病变则产生双侧上肢的运动性失用。眼球同向偏斜运动区受损产生双眼向对侧的联合运动障碍。破坏性病变产生眼球向病灶侧凝视;刺激性病变则眼球向对侧凝视。由于额桥小脑束受损尚可出现对侧肢体共济失调的症状。主侧半球额下回后部岛盖区病损产生运动性失语，常伴失写，可伴有或不伴有面、唇与舌的失用，也可出现左手失用。任一侧前额叶受损时可出现精神症状，表现有情绪轻度增高，欣快、多语、戏谑玩笑、缺乏机智，适应性困难，主动性丧失等。双侧前额叶病损症状更为明显，表现情感淡漠、记忆力减退、智能障碍，行动迟缓、意志缺失、组成典型的淡漠无情-运动不能-意志缺失征群，重者甚至缄默不动、木僵状态，并有各种类型的强握、吸吮反射、步态障碍，小便失禁等。

额叶内侧面损害：侧额上回后部及叩带回前部受损时可产生大小便失禁，早期出现尿频、尿急，患者能感知；但如病变扩大侵及额叶前部时，对尿失禁可无感觉。旁中央小叶病变产生对侧下肢瘫痪，以足部为重，膝关节以上肌力多不受损，癫痫发作多从足趾抽搐开始，该区病损时也出现排尿、排便障碍。旁中央小叶前方为辅助运动区（图5）系外侧面运动前区在内侧面的延伸，产生的症状与运动前区相仿。叩带回病损时还可发生血压与心率的改变。

额叶底面

包括眶回、直回，主要为植物神经功能与精神功能。该区病变可产生饮食过量，胃肠道蠕动过度，多饮多尿，高热，出汗，血管扩张，血压和呼吸的改变。精神方面可有情绪欣快、或兴奋不宁、忿怒、强迫性哭笑，近事记忆遗忘或缄默、木僵、蜡样弯曲、紧张症等症状。

颞叶

颞叶前端是颞极，外侧面有侧裂与上方的额叶分界明显，后上方及后方与顶叶及枕叶分界不明。颞上回形成岛盖的颞部，后部称为颞横回是听觉区，其外周是听觉冲动转变为听觉意象的感受性言语区（41、42区）。前庭功能皮质在听觉感受区的后方。颞中回尚有感知音乐的皮质，颞中回及颞下回后部与记忆有关。颞叶内侧面的钩回与海马回是嗅觉区。味觉皮质尚未确定。

颞叶损害的临床表现主要有以下几种：

1、皮质聋双侧颞横回听觉感受中枢病损产生皮质聋。皮质聋的病人可以不知道自己耳聋，称为病觉缺失。

2、听觉失认有听语性失认（感觉性失语）、失音乐能及非言语性声音的失认三种。非言语性声音的失认即不能辨别动物的叫声、铃声、汽笛声、雨滴声等。常伴发听语性失认和失音乐能。

3、词聋即感觉性失语，对听语不能理解，常与失音乐及失声能伴发。

4、命名性失语不能说出物体的名称，或回忆不起，病变可能在主侧半球颞中回与颞下回后部。

5、失音乐能包括对音乐的感受与运用的障碍。近来研究得知辨别音乐的部位是在颞中回，并非颞极。感受音符与曲调的能力是在右颞，对乐谱的命名、音乐的含义能力的辨认在左颞。

6、听错觉或错听颞叶病损在听力保存的情况下可出现错听，声音可比正常变大或变小；音调、音色亦可改变；声音或词可变得奇怪、陌生或不悦耳。也可出现词的奇特性重复（即重听），错听可持续存在，且可影响音乐的感受。幻听有简单的幻听（杂音、风吹音、跑步声、水声、马达声、笛声、铿锵声等），任何一侧颞叶病损均可引起；复杂的幻听（音乐的曲调、合唱声、说话声等）多为主侧半球病损引起。幻听可呈持续性或阵发性。患者可辨认错听或幻听为听觉的异常，也可确信无疑，并对其产生情感反应。幻听前和幻听发生期间听觉可减退。幻听的发生是否为听横回损害还不明确，只能说是与颞叶的外侧部病变有关。

7、时间感受障碍任一侧颞叶病损均可产生与时间-记忆有关的精神障碍。可感到时间停滞不前，或过去得很快，或对时间不能正确估计，常见于颞叶癫痫发作。如钩回发作时所出现的梦境状态，意识中出现过去的情景（又称经验幻觉），或对陌生的环境有熟悉的感觉（似曾相识症），或对熟悉的环境感到陌生（似不相识症），可出现“双重体验”状态，即觉得自己同时处于两个不同的环境。还可见于柯萨柯夫综合征，对于不同时态的事情，无法辨认和联系。

8、钩回发作是颞叶功能障碍的典型表现，多以幻嗅、幻味（常为难闻的气味如臭皮蛋味）先兆开始，常伴以鼻吸气、舐舌、赏味及咀嚼动作，继之出现梦境样状态，也可伴有视觉性的错幻觉、幻听或情绪障碍（恐惧状），左侧病变还可出现一过性字句性思维障碍，感到思想突然停止如“脑子空了”，或相反有强迫性思想纠缠。

9、因视放线通过颞叶，故颞叶病损可产生上1/4视野缺损。前庭功能皮质区受刺激时可出现眩晕与平衡障碍。

颞叶前内侧杏仁核受到刺激时，可引起嗅觉和发生过去曾有的情感的体验，还有明显的植物神经反应：如血压升高、脉增快、呼吸快而深以及可出现惊恐和性欲异常等。双侧颞叶前部海马结构损害可出现严重的记忆障碍。如柯萨柯夫记忆缺损，明显近事遗忘。广泛颞叶前部受损可出现情绪及行为改变，如淡漠、丧失正常的情绪反应、性欲增强、食欲增盛，称Kluver-Bucy综合征，系钩回及海马等边缘系统受损所致。

顶叶

顶叶前界为中央沟，后界以顶枕沟及枕前切迹的连线与枕叶分界，下界以外侧裂后部达到顶枕线的连线与颞叶分界。临床上顶-颞-枕区结构的损害密切相关，因此难以归类于某一叶。顶叶分为中央后回、顶上回与顶下回。

顶叶损害的临床表现

1、中央后回与顶上回损害主要产生皮质性感觉障碍（见“感觉障碍”），右侧顶叶病损可出现特殊的感觉认识障碍。任一侧顶叶损害均可出现病变对侧轻偏瘫及肌张力降低，也可见肢体的退缩回避反应，与额叶损害相反的强握反射。幼年期患病者因有肢体营养发育障碍，可出现病变对侧单侧性手部小肌萎缩和手发育过小，并伴植物神经症状。

2、顶下回损害产生失用、失算、失读、失写、体象障碍和视觉性空间定向障碍。

3、体象障碍体象就是自己身体和身体各部位间的位置关系在意识领域中的反映，是由视觉、触觉、躯体运动觉、平衡觉、空间定向觉等经过顶叶不断整合发展而得。体象障碍即自体空间失认，常见于顶叶病损，可表现有正性的与负性的两种，截肢术后的幻肢现象和左侧偏瘫时出现第三幻肢是正性的体象障碍;负性的体象障碍是病人对其自身一半的身体不能感知或根本不认为自己有病，因而安然自得，对自己不关心、淡漠、反应迟钝。常合并有其它异常，如各种感觉的认识障碍：感觉忽略、感觉消退、视觉忽略、异侧感觉、一侧性穿衣失用。也可合并偏盲、头与眼球偏向病变侧，非瘫痪肢体出现强握摸索反应等。

4、一侧性空间认识不能包括对体象与环境的判断不能。即不能正确辨认自身与环境中物体在空间的位置的关系（体外空间或环境方位的辨认障碍，称为amorpho-synthesis空间的综合障碍）。这种障碍仅限于病损对侧的空间方位，只见于右侧颞-顶-枕交界处的病变。病人感到左半视野的物体之间的位置关系不能辨认，虽然眼球注视着视野范围内的物体，但不能朝着正确的方向去拿，甚至一切东西都不存在。病人不会有意地以眼球转动来补偿，故并非偏盲，与眼球注视障碍也无关，一侧空间认识不能不限于视觉，可涉及到听觉或其它感觉，是运用-认识功能障碍的基础。

5、双侧性空间认识不能常见于左侧顶叶后部病损，病人不能辨别左右，不能辨认和命名自己的和他人的个别手指，常伴失算和失写（格斯特曼征群）。这种失算和失写是以空间认识不能为基础的，患者不能确认字码或词的正确的序位，因而不能正确的运算和书写。

6、失用症或称运用不能是在无运动瘫痪、感觉丧失及共济失调的情况下，病人不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作。正常有目的的技巧动作需要认识—意念—运用的过程，左顶下回、缘上回是动作的意念中枢，从此发出的冲动经过弓状纤维与运动前区皮质及运动皮质发生联系，产生右侧肢体的各种技能动作。左侧运动前区与右侧运动前区和运动区皮质的联系是通过胼胝体。每一种技能动作皆可分为好几个阶段，因此失用症可分为运动性、意念运动性和意念性。左侧顶叶损害时产生双侧意念性失用症;顶叶意念中枢与运动前区皮质联系发生病损时，由于意念记忆与动作记忆之间失去联系，而产生临床上常见的意念运动性失用症;额叶运动前区或运动皮质病损时产生运动性失用症。失用症可累及各种动作如洗脸、刷牙、梳头、穿衣、脱袜、划点火柴、倒茶、用钥匙开门、与人打招呼等，临床上碰到的有舌肌失用，患者只能张口而不能伸舌。结构性失用症是以空间认识不能为基础的，病人不能描绘或拼搭简单的图形，也常可伴发半侧空间忽略，图形只绘右侧的一半，任何一侧顶叶损害皆可出现结构性失用，但以右侧顶叶病损时为明显。穿衣失用也以视觉空间辨认障碍为基础，对衣服各部位辨认不清，而不能穿衣，也常伴一侧忽略，多为右侧顶叶病损。

7、痛觉信号失认不认识疼痛或恐惧性刺激，能感知痛性伤害性刺激，但不引起相应的情绪反应和防御或保护性反射。例如手指被点燃的烟头烧痛时，并不丢弃烟头。病变在缘上回，并累及部分角回和顶上回。

视动性眼球震颤的中枢在缘上回与角回，损害时出现视动性眼球震颤不能动向病变的对侧。

枕叶

枕叶损害的临床表现：主要为皮质性失明，偏盲、错觉与视幻觉及视觉失认（物体失认、综合失认、脸面失认、地理性记忆丧失、色觉失认）等。单侧视区破坏性病变产生对侧相应的视野缺损，有同向偏盲或象限盲，两侧病变产生全盲或水平型上方或下方偏盲，皮质性偏盲不累及中央黄斑区（黄斑回避）和对光反应不消失。左侧视皮质和胼胝体后部病损可出现单纯性失读。

1、视错觉又称视物变形，为纹状周围区（18、19区）及角回（接受视觉冲动转变为知觉）的病损，所见物体的大小、形状、颜色、方位或距离的歪曲变形或不真。如变大（巨视症）、变小（小视症）、变近、变远、颜色消失或色错，视物显多，单眼复视或三视，物体的运动性或静止性错觉等；复杂的视错觉有视物很小又很远，或太大太近，视觉的持续或重复出现，视觉的远离感等。视错觉除可见于枕叶病损外，顶、枕、颞交界部位的病变也可发生。可见于药物中毒（麦角酸、仙人球毒碱、仙人球、阿托品等）、发热谵妄、偏头痛、神经官能症、精神病等。

2、幻视简单的如闪光、白点、颜色等幻视，或出现各种几何图形（圆、方或多角的），静止的或移动的（振动、跳动）；复杂的幻觉，如见到物体、人或人群、动物，人或动物的形状、大小也可改变，也包括对周围景物的失真感、熟悉感、梦境等妄想性幻觉。枕叶、顶叶、颞叶后部刺激性病变（如癫痫）均可出现幻视。枕叶病变多为简单性的幻视，且出现在病变对侧的视野范围内，而由颞叶后部的病变所引起者多为复杂性的且出现在全部视野范围内。

3、视觉失认对所见到的物体、颜色、图画不能辨认其名称和作用，称视觉失认，但一经触摸或听到声音、或嗅到味道即能说出。多为双侧纹状周围区或角回的病变所产生。

4、视觉综合失认能认识景物或图画中的人与物，但不能认识全景或全图的意义，可见于双侧枕叶病损。

5、脸面失认见到熟人的面甚至镜子中自己的面不能辨认，需从别人的发音、面部的特殊标志如痣、头发颜色、胡子等来加以鉴别，可伴有其它的失认，如颜色失认，视觉综合失认。有的将脸面失认归于视觉综合失认之一。此征可见于双侧枕叶病损。

6、视觉定向力和地理性记忆障碍空间定向需要视觉、触觉与动觉。视觉定向力丧失表现如病人不能指出地图上他所居住的城市。如不能说出从他家去工厂的道路则为地理性记忆障碍，病变多发生在右侧枕叶后部，比发生在顶叶常见。

7、Balint综合征包括皮质性注视麻痹、眼动失调与视觉注意障碍。但保存自发性及反射性的眼球运动，见于双侧枕叶病损。

8、Bonnet综合征即眼性幻视。全失明或部分失明的患者可出现简单的或复杂类型的幻视，出现在盲眼全视野范围内或偏盲侧。移动或闭上患眼后幻视可消失，病变在双侧枕叶。

岛叶

岛叶藏于侧裂中，被额、顶、颞叶岛盖所覆盖，有内脏植物神经功能的代表区。岛叶岛盖区尚有味觉、第二感觉及痛觉代表区。

边缘叶

边缘叶包括扣带回、穹窿回峡、海马回和海马钩。边缘系统是边缘叶和有关的皮质下结构所组成。边缘系统对内脏活动、植物神经有广泛的调节作用，对人的情绪行为也有很大影响。例如恐惧时心跳加速、呼吸加快、皮肤血管收缩、出冷汗、瞳孔扩大、口干等植物性功能变化，悲伤时常流泪、流涕、面色苍白。肌张力减退、动作迟缓无力等与边缘系统的调节有关。

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