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腹壁切口疝

由腹部手术后、腹壁起主要支持作用的肌腱膜层愈合不良而产生的疾病

腹壁切口疝是腹部手术后、腹壁起主要支持作用的肌腱膜层愈合不良而产生的腹壁疝，发生率为2.0%～11.0%。腹部大型手术后切口感染者切口疝的发生率更高。腹壁切口疝产生的原因很多，切口感染、切口裂开、术后剧烈咳嗽等腹内压增高等情况都可导致切口疝的发生。

病因
切口疝的发生包含了多种因素，可分为局部因素和全身因素两方面。
1.局部因素
（1）切口感染切口感染是切口疝发生的主要原因，感染最终虽然可以得到控制，但腹壁的肌腱膜层因愈合不良出现薄弱缺损，之后就可能出现腹壁切口疝。
（2）切口裂开各种形式的切口裂开未得到及时有效处理均会直接导致切口疝的发生。
（3）切口选择切口位置与切口方向也与切口疝发生相关。下腹部切口的切口疝发生率高于上腹部切口，纵向切口术后切口疝发生的危险要显著高于横向切口。
（4）缝合技术在缝合上层次不对、对合不当、过于稀疏、嵌入其他组织、缝合腹膜时留有缺口等均可能诱发切口疝。
2.全身因素
（1）肥胖肥胖患者肌肉薄弱、腹壁松弛度弱，手术后切口易撕裂因而容易发生切口疝。
（2）腹内压增高的慢性疾病老年患者常存在慢性阻塞性肺病（COPD）、前列腺增生、顽固性便秘等一系列引起腹内压增高的疾病，容易发生切口裂开和愈合不良而导致切口疝的发生。
（3）糖尿病糖尿病患者伤口愈合能力差，切口疝发生率是正常人的5倍。
（4）营养不良、使用肾上腺皮质激素和其他免疫抑制药物阻碍切口愈合过程从而导致切口疝的发生。
（5）胶原代谢紊乱切口疝患者部分存在胶原代谢紊乱，直接影响切口愈合。
临床表现
腹壁切口疝患者都有明确的腹部手术史。临床表现为原手术切口部位的腹壁包块，在腹压增加时突出或增大，多数情况下平卧后可回纳而消失，触诊可扪及切口下方的缺损；有时疝内容物与疝环或疝囊粘连而不易回纳。急性嵌顿可引起持续性疼痛，并可合并肠梗阻的表现。如疝内容物发生坏死绞窄，则疼痛持续且剧烈，可引起疝外被盖的炎症水肿，表面皮肤潮红、皮温升高。绞窄是切口疝非常严重的并发症，必须及时手术，否则将夺去患者的生命。此外，巨大的切口疝往往合并有表面皮肤的营养性溃疡，这种溃疡的进展有可能导致腹壁表层的破裂并发肠瘘。
检查
CT除了可以清楚地显示腹壁切口疝缺损的位置、大小、疝内容物及其与腹内脏器的关系外，还有助于发现某些隐匿疝、多发疝和嵌顿疝。
诊断
典型切口疝通过详细询问病史以及仔细的体格检查就可明确诊断，超声、CT等影像学检查可用以辅助诊断，评价切口疝缺损大小和疝内容物，为进一步制定手术方案提供参考。某些急腹症患者，体检时应该注意观察有无切口疝的嵌顿或绞窄，尤其是在伴有肠梗阻的时候。
治疗
外科手术是治愈腹壁切口疝的唯一有效方式。腹壁切口疝仅采用保守治疗时，发生嵌顿乃至绞窄的潜在风险较高，因此诊断明确后，无手术禁忌者建议尽早进行手术。
1.非手术治疗
仅适用于合并有其他严重疾病以及肿瘤手术后发生转移或复发的腹壁切口疝患者；对于离前次手术时间短、伤口感染愈合不久的，在等待手术期间亦可采用非手术治疗。
非手术治疗主要是使用有弹力的腹带。在保守治疗过程中如出现恶心呕吐、腹部疼痛等临床症状，则应及时检查是否发生了嵌顿或绞窄。
2.手术治疗
腹壁切口疝的手术修补包括开放修补和腹腔镜修补两大类，此外还包括腹腔镜与开放操作结合的杂交手术。修补方法包括直接缝合修补和补片修补两大类。直接缝合修补的复发率超过50%，仅适用于缺损很小的腹壁切口疝，目前临床主要采用的是补片修补，复发率约5%。
（1）开放切口疝修补术开展较早，但对腹壁和患者的创伤较大，同时开放手术时放置和固定补片较为困难。
（2）腹腔镜切口疝修补术腹腔镜切口疝修补手术是在腹壁上打3～5个5～12毫米的小孔，先分离前次手术造成的腹腔内粘连，然后再用补片对缺损进行修补。与开放手术相比，具有显著的微创优势，同时补片放置可以完全在直视下进行，固定补片更加容易，已成为腹壁切口疝修补的首选方式。
（3）杂交修补术对于一些腹腔内粘连较重的切口疝患者，可以通过腹壁小切口在开放状态下完成粘连分离，然后在腹腔镜直视下放置和固定补片，即所谓的开放与腹腔镜结合的杂交手术，以克服开放和腹腔镜切口疝修补术各自的缺点，实现理想的修补。
预防
主要是针对腹壁切口疝的各种病因。
1.避免切口感染
通过改善手术前后全身情况、纠正低蛋白血症、控制血糖、术前停用或调整激素和免疫抑制剂的用量等可以增强切口的愈合能力和抗感染能力，结合术中严格的无菌操作、保护切口等措施，从而降低切口的感染概率。
2.避免切口裂开
一方面通过上述措施增强伤口愈合能力，另一方面避免术后出现剧烈咳嗽、肠麻痹、腹胀等使腹内压增高的因素，结合术后腹带包扎以避免发生切口裂开。
3.避免慢性腹内压增高因素
对于存在慢性阻塞性肺病、前列腺增生、顽固性便秘等引起腹内压增高疾病的患者，术后处理和缓解以上因素有助于降低术后切口疝的发生率。
此外，良好的切口设计和缝合技术、戒烟、减重等都有利于降低腹壁切口疝的发生率。
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