腹膜透析管

体液处理设备

腹膜透析管，由导管、铅线和绦纶套组成，导管的插入端设有侧孔，其特征是插入端设有两臂，呈Y型，两臂之间的夹角为40°。腹膜透析是治疗终末期肾脏病的一种有效的肾脏替代治疗方式，而腹膜透析导管是腹膜透析患者的“生命线”。

腹膜透析管的分类

临床上有四种常用的腹膜透析管，分别为Tenck-hoff直管、卷曲管、 Swan-neck直管、Swan-neck卷曲管。

腹膜透析管的植入方式

传统的置管术式有3种：开放性外科手术置管法，直接穿刺或导引钢丝引导穿刺置管法和腹腔镜置管法。

1.开放性外科手术置管

外科开放解剖法腹膜透析置管因其操作简单、无需特殊设备和全身麻醉，肠穿孔和出血的危险性较小，因而成为终末期肾脏病患者腹膜透析置管最为常用的方法。

2. X线透视下腹膜透析穿刺置管

2014年国际腹膜透析学会发布了介入下经皮穿刺腹膜透析置管的最佳实践指南，在X线透视的引导下通过经皮穿刺Seldinger技术置入引导钢丝至盆腔，再沿引导钢丝置入鞘管，腹膜透析导管通过鞘管置入盆腔，其余步骤同外科开放腹膜透析置管。该法的优点是微创，经济，操作简便，避免了外科开放法盲插的缺点，适合那些需紧急实施腹膜透析治疗的患者，而且因其简单易行适合内科医生及介入科医生实施操作置管。

3.腹腔镜下腹膜透析置管+固定术

根据是否将腹膜透析管的远端在腹腔内加以固定，腹腔镜下腹膜透析置管术可分为固定式与非固定式。固定式腹腔镜下置管术根据固定方式不同，可分为末端固定法、腹壁悬吊法及潜行隧道法。借助可视化操作的优势，可在腹腔镜下用带针缝线贯穿腹膜透析管的远端后，在镜下进行缝合打结，将腹膜透析管的远端缝合于盆腔内。固定的部位可选在直肠膀胱陷凹、子宫直肠陷凹(Douglas 窝)、子宫圆韧带、脐耻线上的壁层腹膜、盆腔的侧腹膜、膀胱或子宫后方等。腹壁悬吊法，借助于内径略粗的穿刺针，将一根缝线对折后，把缝线封闭的一端通过穿刺针芯置入腹腔内，使其在腹腔的内壁形成一个封闭的圆环，然后调整腹膜透析管的位置使其远端穿过圆环，拔去穿刺针后在皮下打结，最终使腹膜透析管固定于前腹壁。潜行隧道置管法，主要是将腹膜透析导管在腹直肌后鞘浅层潜行一段距离后，在预定部位穿破后鞘和壁层腹膜入腹腔，这样导管在腹直肌鞘内段起到了固定预防漂管的作用，同时减少了操作孔的数量，有利于减少术后腹膜透析渗漏的可能。

腹腔镜下腹膜透析置管因对导管远端进行精确放置和缝合固定能有效降低术后腹膜透析管的漂移率、堵塞率并能延长腹膜透析管的可用寿命，应该作为腹膜透析置管的首选方法，尤其是对先前有腹部手术史的患者。

各种置管方式各有优缺点，目前的循证医学证据不支持哪种方式最佳。具体患者如何选择置管方式，需根据临床情况、术者置管经验，个体化选择。但是微创化、可视化、易操作化的腹膜透析置管必将成为当今腹膜透析置管的发展新趋势。

腹膜透析管的位置选择

腹膜透析导管置入体表位置的选择，是建立通畅腹膜透析通路的一项非常重要的步骤。要保持腹膜透析引流通畅，减少置管并发症的发生，就必须熟悉腹部前侧壁的解剖结构，选择最适当的腹透导管置入点。通常放置腹透导管体表皮肤切口选择在正中线或正中线旁脐下3cm处。前者手术简单，易掌握，但后者可能会减少皮肤出口渗漏和腹壁疝，故较常用。此外，身材高的病人切口可选择左旁正中，身材矮的病人可选择右旁正中，对于性生活活跃的病人尚可选择麦氏点对侧左下腹相应位置。目前，Tenckhoff腹透导管的体表定位常选用以下部位：

1) 脐下2~3cm经左旁正中切口（经腹直肌）是国内较常用的定位方法，它避免了腹壁大血管的走向，植管后透析液引流障碍发生率在10%左右。

2) 脐下2cm经正中穿刺点该处没有大血管，也没有肌肉组织，因此，穿刺时引起出血的机率较少。

3) 反麦氏点切口在左侧髂前上棘与脐连线中外1/3处。此部位大网膜分布少而稀疏，被大网膜包裹的机会较少。

4) 髂前上棘与正中线之间的中点该点通过左侧腹直肌鞘的外侧缘，此处无腹壁大血管，也无太多的肌肉组织，可做穿刺法置管点。

5) 耻骨联合上缘8~9cm经左旁正中点临床上此体表定位方法植管七百余例，其腹透液引流不畅发生率小于3%。

腹膜透析管的并发症

腹膜透析插管常见的并发症主要有三个：

1）腹透管周围漏

通常发生在导管植入手术后，症状表现为出口处敷料变湿。将造影剂注入腹腔，并进行CT扫描可以明确诊断。治疗上应该引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24-48小时，其放空时间越长，渗漏愈合的机会越大，无效者应拔除导管在其他部位重新植入。必须注意在渗漏的出口部位进行结扎对治疗没有帮助，相反可使渗漏液进入周围的皮下组织。

2）透析液流出不畅

当透析液放出的量显著低于输入量又没有管周渗漏时，应考虑引流不畅。常见的原因有腹透管扭曲，腹透液流入和流出均受阻，这种情况需重新放置腹透管；肠蠕动减弱，患者多出现便秘也是造成腹透液流出不畅的常见原因，此时需采用轻泻剂或盐水灌肠，促进肠蠕动恢复后，可解决50%的流出不畅；纤维蛋白凝块淤堵，观察腹透放出液有无纤维蛋白凝块，如有，则在腹透液中加入肝素200-500U/L，以预防纤维阻塞管路，如肝素无效，可试用尿激酶或链激酶等溶栓剂；大网膜或其他脏器包裹透析管，此时，要在X线下、腹腔镜下或外科手术来使腹透管复位；若合并时，要积极治疗腹膜炎。

3）皮肤出口或隧道感染

大约1/4的腹膜炎发作与出口或隧道感染有关。主要由金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌所致，治疗需局部清创、换药以及抗炎处理等。如果治疗4周后，出口感染无改善，一般就拔管。

腹膜透析管需拔管情况

腹透管是维持腹透交换腹透液的必要途径，当出现下列情况时应当拔除透析管：

1. 皮下隧道内难以控制的化脓性炎症。

2. 难以治愈的透析管出口处严重感染。

3. 难以控制的多发性腹膜炎，尤其是真菌性腹膜炎。

4. 粪性腹膜炎。

5. 持续性透析液漏。

6. 透析液引流不畅，且经其他方法处理仍不能恢复正常引流者。

7. 透析管完全堵塞者。

8. 可逆行尿毒症，肾功能恢复而停止腹膜透析治疗。

9. 改行血透或肾移植者。

拔除后手术部位感染患者的伤口护理

1. 确诊手术部位感染后，尽早清创，避免脓腔进一步扩大。

2. 伤口清创方式采用自溶性清创为主，辅以锐性清创和机械性清创的联合清创方法，少量多次清除伤口内无生机组织，最大限度地保留健康组织。

3. 同时在伤口愈合不同阶段积极进行伤口床准备，正确选择敷料，重视患者心理护理，为伤口的顺利愈合提供有力保障。

腹膜透析

腹膜透析（Peritoneal dialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。腹膜透析是急、慢性肾衰竭的主要替代疗法之一，与血液透析相比，它具有操作简单，可自行透析和最大限度保护残存肾功能的特点。

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