膀胱移行细胞癌

疾病名

膀胱移行细胞癌是泌尿系统最常见的肿瘤，占男性肿瘤的6%，死亡率为2.5%。病因尚不完全清楚，但与环境、吸烟及遗传因素有关。膀胱移行细胞癌高发年龄为40岁以上。

病因

1.遗传易感性

世界各国膀胱癌的发病率相差可达10倍之多，西欧和北美最高，东欧和一些亚洲国家比较低，英国、澳大利亚、新西兰人的遗传学特点相似，膀胱移行细胞癌发病率也相似。膀胱移行细胞癌和性别、年龄关系密切，发病率男性比女性高2～10倍，60岁以后发病率高，可能因为环境的致癌因素要等待比较长的时间。膀胱移行细胞癌很少在40岁以前发病，而年轻人膀胱癌常为分化良好的乳头状移行细胞癌，治疗后也很少复发。

2.危险因素

膀胱癌与环境、职业、吸烟、感染、慢性炎症、结石、盆腔照射、细胞毒化疗药物等有关。现认为25%～27%膀胱癌与职业有关，有1/2男性和1/3女性与吸烟有关。

临床表现

膀胱癌的主要症状为血尿。几乎所有病人均有血尿发生，其中约85%为第一症状，大多数为肉眼血尿，但镜下血尿常出现于肉眼血尿之前，为病变之早期。

肉眼血尿的特点为无痛性，多为全程血尿，也可表现为排尿初期或终末血尿，呈间歇性发生，也可持续存在。有不规则或片状血块，甚至大量血块充满膀胱。一般肿瘤的大小与血尿程度呈正比，也有肿瘤不大反复出血而引起贫血者。

膀胱颈部或累及颈部及前列腺的癌肿、颈部附近带蒂癌肿及大块坏死脱落的癌组织均可阻塞颈口而出现排尿困难。晚期可发生下肢水肿、盆腔包块、咳嗽、胸痛等转移症状及消瘦、贫血等恶病质征。

检查

脱落细胞学检查：可多次重复，但早期肿瘤阳性率较低。

肿瘤标记物：对于肿瘤生物学行为的判断有预测意义。

1.膀胱移行细胞癌抗原(BTA)

膀胱移行细胞癌分泌蛋白水解酶，将膀胱基底膜降解为Ⅳ型胶原、纤维蛋白连接素和层黏蛋白等基本成分。这些降解产物被排到邻近尿液中，形成基底膜复合物，即所谓膀胱移行细胞癌抗原（BTA）。其成分为相对分子质量为16000～165000的特异多肽。BTA试剂是检测膀胱移行细胞癌膜抗原的方法，对移行细胞上皮癌具有较高的敏感度和特异性。

2.LewisX抗原检测

LewisX是一种ABO血型相关抗原，在正常尿路上皮中不存在该抗原，而5%～89%的移行细胞癌可检出LewisX，且与肿瘤的分级无关。

3.核基质蛋白22(NMP22)

NMP22是核有丝分裂器蛋白，膀胱移行细胞癌细胞内NMP22是正常细胞的25倍以上，诊断膀胱癌的敏感性为48%～90%，特异性为70%～92%。NMP22对高级、高期膀胱癌敏感性较高，在无结石、炎症等情况下，可用于随访监测。

4.纤维蛋白/纤维蛋白降解产物(FDP)

用快速免疫检测法测定尿中FDP，诊断膀胱癌的敏感性高，特异性低。

5.玻璃酸酶检测

玻璃酸酶是一种细胞外降解基质透明质酸的内源性糖苷酶，在肿瘤进展中起重要作用。应用凝胶技术检测G2、G3级膀胱癌尿液中玻璃酸酶活性，敏感性达92%～100%。

6.端粒酶活性

端粒是位于染色体末端的保护性结构，随细胞分裂逐步缩短，直至细胞死亡。端粒酶的作用就是延长端粒。现已发现多种肿瘤细胞中端粒酶活性增强。该法诊断包括低级、低期肿瘤在内的膀胱癌，敏感性可达91%。

影像学检查

1.B超

经腹途径最常用，可以获得肿瘤的大小、数目、位置和基底部宽窄的基本图像，对A期和C期的鉴别提供依据。该检查对膀胱癌术前临床分期与术后病理学检查结果的符合率高达90%～94%。缺点是对肿瘤浸润较深及膀胱周围盆腔脏器的情况显示不足。

2.排泄性尿路造影(IVU)

同时可明确上尿路情况，肿瘤较大者在膀胱区可发现充盈缺损。

3.CT、MRI

CT是对于膀胱癌的诊断和临床分期最准确的无创性检查，除了可以确定肿瘤的大小及在膀胱壁浸润的深度外，还可提供关于盆腔及腹膜后淋巴结有无转移、肝或肾上腺有无转移的信息。对膀胱憩室内癌与膀胱壁内癌的诊断有特殊意义。增强CT及螺旋CT扫描可增加分期的准确性。MRI可提供多种断面的影像，因而可以提供更好的局部解剖结构关系。

膀胱镜检查：是确诊膀胱移行细胞癌最重要的方法，可以明确是否有肿瘤，以及数目、大小、形态、蒂的部位等情况，并可进行活检。

诊断

临床多以间歇性、无痛性、肉眼全程血尿为主要症状，实验室检查、影像学检查及膀胱镜检查加活检是确诊的最主要方法。

治疗

基本治疗方法仍为手术，放疗、化疗和免疫治疗等。原则上表浅膀胱移行细胞癌行保留膀胱的手术，浸润性癌行全膀胱切除加尿流改道或原位新膀胱手术。

表浅性膀胱移行细胞癌的治疗

主要是指Ta期～T1期的膀胱癌。经尿道将肉眼所能看到的肿瘤切干净，然后再辅以膀胱内灌注治疗。浅表性膀胱癌很少需行膀胱全切术，除非有弥漫的、无法切除的乳头状肿瘤或对腔内治疗无效的原位癌。

1.经尿道膀胱移行细胞癌电切术(TURBT)

大多数浅表性膀胱癌患者可通过TURBT得到有效的治疗。首先切除肿瘤的表浅部分，并将标本取出送病理检查。接着切除深层部分的组织，并将切除的组织送病检。这样可完整地切除肿瘤，并为确定肿瘤的分级、分期提供有价值的资料。侵犯输尿管管口的肿瘤应同时行管口切除，但肿瘤切除后不要电灼创面，防止管口狭窄。膀胱憩室内的肿瘤不宜行经尿道膀胱移行细胞癌电切术。

2.经尿道膀胱移行细胞癌激光切除

激光具有方向性强、光度高、单色性好和相干性好的基本特性，对膀胱癌的治疗有良好效果。

3.光动力学治疗(PDT)

光动力学治疗又名光敏治疗，其原理是光敏剂和氧对细胞有毒性作用。将与癌组织亲和力很强的光敏剂注入机体内，待其聚集结合，借助于光将其激活，产生细胞内毒性，使癌细胞失活。主要适宜于原位癌和浅表性膀胱癌及癌前黏膜病变的治疗。此法具有对癌组织选择性高、对正常组织无损伤、全身反应轻等优点，可以多次重复治疗。

4.膀胱部分切除

膀胱部分切除术是一个相对比较简单的手术。在不具备腔内泌尿外科手术器械的医院，膀胱部分切除术是治疗膀胱移行细胞癌的主要方法。只要在手术中能彻底切除病变的组织，并尽量减少肿瘤组织脱落并污染伤口的可能性，疗效是比较确切的。

5.膀胱灌注化疗

膀胱灌注化疗即将一定剂量的某一种或几种化疗药物注入膀胱内并保留一段时间，以达到治疗或预防肿瘤复发的方法。此法具有以下优点：①抗癌药物可以在膀胱内较长时间高浓度直接作用于肿瘤；②可以杀灭膀胱内术后残余的肿瘤细胞，防止肿瘤细胞种植，降低复发的可能；③可以减少全身用药的毒副作用；④可以保留膀胱，不仅生活方便，且可保留性功能。

6.经膀胱免疫治疗

7.膀胱镜复查及尿路造影检查

表浅膀胱癌患者术后随诊检查包括：最初2年内每3个月行1次膀胱镜检查；随后2年内，每6个月1次；接着每年1次。每1年或2年行1次排泄性尿路造影检查。

浸润性膀胱癌的治疗

对浸润性膀胱癌的治疗有了很大的进步，由单一的手术治疗发展为外科手术、化疗放疗、生物治疗等综合治疗，治疗效果也有较大提高。但是外科手术仍为最重要的治疗手段。如为局限病灶，可行膀胱部分切除术，否则应考虑膀胱全切除术，同时加尿流改道或原位新膀胱术，必要时尚需配合放疗和化疗。

1.膀胱部分切除术

适应证有单个局限性癌、距膀胱颈部3cm以上、TUR不易切除部位的肿瘤、憩室内癌。术前应行膀胱镜下黏膜活检，以确定在膀胱的其他部位以及前列腺部尿道没有肿瘤及原位癌存在。切除范围应包括肿瘤周围2cm的膀胱黏膜。如肿瘤靠近输尿管口，应行输尿管再植术。

2.膀胱全切除术

3.根治性膀胱全切除术

男性包括膀胱、前列腺、精囊、周围脂肪组织及覆盖的腹膜。女性包括膀胱、尿道及周围脂肪组织，常同时切除子宫、输卵管、卵巢和部分阴道前壁。

4.保留勃起神经的根治性膀胱全切除术

保留勃起神经的改良膀胱前列腺切除术，可使大部分患者术后保留勃起功能。其手术要点为在处理前列腺侧韧带时紧贴精囊和输精管横断膀胱动脉和膀胱蒂，以避免损伤血管神经束的头端部分。