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膀胱阴道瘘修补术

医疗手术

膀胱阴道瘘修补术（repair of vesicovagina fistula）包括经阴道修补术、经腹修补术、阴道-腹式联合修补术。

病变概述
手术、分娩、放射治疗及外伤时损伤膀胱。临床表现为阴道不断流尿。瘘孔可位于膀胱三角区或膀胱底部。
经阴道修补术
适应症
适用于绝大部分膀胱阴道瘘，尤其是较低位瘘道者。
麻醉方法
1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
2.气管内插管全身麻醉。
手术时机
1.外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术。
2.手术或产伤所致的膀胱阴道瘘，应在2个月后才能考虑行瘘孔修补术。
3.阴道癌或宫颈癌放疗后发生的瘘孔，应在停放疗后6～12个月才可手术。
4.生育年龄患者，手术宜在月经后5～7天进行。
术前准备
术前3天清洁阴道和使用肠道抗生素。
手术步骤
经阴道修补术有两种术式。
切除-分离法　适用于各种大小的瘘孔，最常用。
1.体位及消毒　取截石位，暴露困难者可取俯卧位（）。常规消毒外阴及阴道。
2.暴露术野　将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露瘘孔，用宫颈钳牵引宫颈，用金属导尿管探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无瘢痕（）。
3.切口　于尿道口下方，沿中线切开阴道前壁，切口深度不超过达粘膜层为度（约0.3cm）。沿瘘孔边缘作环形切口，并沿阴道前壁中线向上下延长（）。
4.分离阴道壁　沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离（），分离宽度约2cm，牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁（）。
5.瘘孔边缘处理　一般孔缘不需修剪，因修剪后瘘孔变大，增加缝合张力。但如果组织有富余，且瘢痕硬而多，可作适当修剪（）。
6.缝合瘘孔　分三层缝合，即膀胱壁两层、阴道壁一层。
⑴第一层缝合　采用减少张力的横行褥式缝合，针距约0.5cm。仅缝肌肉和筋膜层，而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石（A、B）。
⑵第二层缝合　仍采用间断褥式缝合，缝合缘距第一层约0.5cm，缝针应与第一层缝针错开（）。
⑶第三层缝合　间断缝合阴道壁。缝合方向与膀胱缝合方向垂直或平行均可，以张力小为宜（0）。如阴道粘膜张力较大，亦可开放不缝合。
7.试漏　完成第二层缝合后，以美蓝稀释液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免压力大使液体漏出。如有漏液者，相应位置再加缝针。
8.阴道内置纱条　术毕留置导尿管，阴道塞纱条。术中出血较多者，应在手术结束时即用无菌生理盐水将膀胱冲洗干净。
高位阴道闭合术主要用于子宫切除后，阴道残端的高位膀胱阴道瘘。
1.切除瘘孔周围的阴道粘膜　距瘘孔边缘约1～2cm，环形切开阴道粘膜，剥离瘘孔周围粘膜至瘘缘切除之。
2.缝合阴道前后壁　将阴道前后壁对合间断缝合，有时需再缝一层加固。
常见失误分析
1.组织缝合张力大　为减少缝合瘘孔时的张力，必须将瘘区的膀胱壁分离，使切口缘疏松。但过多地分离膀胱壁组织，会影响血供，导致缝合口愈合不良。一般采用双层缝合膀胱壁，如双层缝合张力过大，则可缝一层。此外，可将阴道壁粘膜缝合切口线与膀胱的缝合线垂直以减少张力。
2.缝合口血供不良　除采用减张褥式内翻缝合外，还应注意瘘口的缝合针距不能过密，缝线不能拉得过紧。
术后处理
1.保持尿液引流通畅，留置导尿管10～14天　期间如发现阻塞，应尽快用生理盐水或1‰呋喃西林冲洗尿管，必要时更换尿管。拔尿管后第1天，应嘱病人每2小时排尿一次，因排尿间隔时间过长，可致尿潴留，易使伤口裂开。
2.冲洗膀胱　术后一般不需冲洗膀胱。但应输液3～5天，之后嘱病人多饮水，保持较多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml冲洗膀胱。
3.体位　在可能的情况下，尽量保持向无瘘孔侧侧卧位。
4.抗感染　术后3～5天应用抗生素，同时口服小苏打0.3～0.5g，每日3次，以碱化尿液。
5.清洁外阴　每日清洁1次。
6.排便　术后应保持大便通畅，避免大便用力而影响伤口愈合。
7.漏尿的处理　若术后2～8天发现漏尿，嘱患者向无瘘孔侧侧卧位，抗炎治疗，保持尿管通畅，延长留置尿管时间至18～20天，部分患者漏尿可渐消失。
8.其它注意事项　术后3个月内不宜用窥器行阴道检查，并禁止性生活，尤其是行高位阴道闭合术者，以免创面撕裂。术后如妊娠，须行剖宫产，以免已修复的瘘孔再次破裂。
经腹修补术
适应症
1.高位膀胱阴道瘘。
2.瘘孔位于膀胱三角区。
麻醉方法
同经阴道，膀胱阴道瘘修补术。
术前准备
同经阴道，膀胱阴道瘘修补术。
手术步骤
1.切口　下腹正中纵切口或弧形切口。
2.暴露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时，可插入输尿管导管，以确定输尿管膀胱壁，显露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时，可插入输尿管导管，以确定输尿管位置，避免损伤。在瘘孔左右边缘的膀胱壁处，各缝一针线，便于牵引。
3.分离瘘孔　沿瘘孔边缘切开膀胱壁，在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离，距瘘孔缘约2cm。
4.切除瘘孔　沿瘘孔边缘剪去瘢痕组织。
5.缝合阴道壁　用可吸收线纵向全层间断缝合阴道壁。
6.缝合瘘口处膀胱壁　用可吸收线分两层横行间断褥式缝合膀胱肌层和粘膜。
7.缝合膀胱切口　膀胱壁切口用可吸收线，行间断或连续双层缝合，第一层缝合全层，第二层加固（0）。
8.膀胱内置尿管　闭合膀胱壁切口前，置双腔导尿管于膀胱内，自下腹壁引出。并在膀胱两侧放置引流条。
术后处理
同阴式膀胱阴道瘘修补术。
阴道-腹式联合修补术
适应症
复杂的或较大的膀胱阴道瘘，暴露困难，需经阴道-腹部途径才能完成修补手术。
术前准备
同阴式膀胱阴道瘘修补术。
麻醉方法
同阴式膀胱阴道瘘修补术。
手术步骤
1.体位　截石位。
2.手术操作　对高位、较大的瘘孔，先从阴道分离瘘孔下缘（参考经阴道膀胱阴道瘘修补术），再从腹部经膀胱分离瘘孔上缘（参考经腹部膀胱阴道瘘修补术），然后两组同时进行操作，互相配合进行缝合。
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