膀胱颈挛缩

病症

膀胱颈挛缩为重要的膀胱颈部梗阻问题。所谓膀胱颈部系指尿道内口向尿道内延伸1～2cm长度的一段管状结构。它包括内括约肌，但内括约肌不是膀胱颈部的全部。膀胱颈部挛缩，可有先天与后天之分。先天性者除局部的典型的病理改变之外，常无其他明确的原因，以男性较多；后天性者则常由于局部慢性炎症如后尿道炎、前列腺炎、三角区炎等所致，女性发病并不比男性为低。先天性者多见于儿童，常在六岁之前即有排尿障碍，但在20岁或30岁以后发病者，亦不罕见。

病因

多认为与慢性炎症有关，病理表现颈部黏膜下层平滑肌为纤维结缔组织所代替，膀胱颈变苍白僵硬且固定，颈口变狭窄。出现膀胱颈梗阻的表现，即长时间的排尿困难。男性膀胱颈挛缩可与前列腺增生症同时发生。因此前列腺摘除后膀胱颈亦应成型，否则梗阻症状不能解除。

临床表现

膀胱颈挛缩的主要症状是排尿困难。排尿困难、排尿费力、分段排尿、小儿哭尿、尿流滴沥、有时可有反张性排尿。合并有尿路感染时，上述症状更加明显。查体时，或可发出下腹部胀大之膀胱，但不一定都很明显。早期为排尿迟缓，尿流缓慢，尿线变细，逐步发展为排尿费力；晚期出现尿潴留，亦可出现遗尿和尿失禁，常合并尿路感染。病情严重者可出现双肾积水及慢性肾功能不全。

检查

1.膀胱镜检

最好用膀胱尿道镜或全能膀胱镜检，既能检查膀胱情况，亦可了解尿道内情况。检查时可见尿道内口后缘稍微突起，三角区亦较隆起，可见有多数小梁陷凹，输尿管口常可察见。通过此项检查，可排除膀胱及尿道内的其他病变，如膀胱憩室、输尿管间脊肥大、膀胱结核、尿道狭窄、后尿道瓣膜、精阜肥大等情况。

2.X线检查

平片可排除泌尿系阳性结石症。静脉肾盂造影甚为重要，可了解两侧肾功能概况。

3.残余尿之测定

对本病亦有重要意义，但有时不很可靠。

诊断

1.膀胱颈部触诊

经阴道触膀胱颈部，可感到颈部组织有不同程度的增厚，如尿道内留置导尿管时，上述组织增厚感更明显。

2.尿道镜检查

是确诊最主要最可靠的方法。膀胱内可见到明显的小梁、小室等病变。此外，尚可见到膀胱颈部黏膜僵硬水肿，颈口后唇突起形成一陡嵴的堤，有时可见膀胱颈呈环形狭窄，内口呈领圈样突起。

3.排泄性膀胱尿道造影术

可见到颈部僵硬，开放不完全及颈部狭窄，有的可见到膀胱输尿管反流。

4.膀胱测压及尿流动力学检查

在梗阻早期，逼尿肌代偿性增生肥大，膀胱内排尿压力高于正常；当梗阻加重，尿流率可明显下降，出现较多残余尿。

5.上尿路检查

对疑有上尿路损害者，均应做静脉肾盂造影，以观察上尿路的功能状态及形态改变。

鉴别诊断

1.后尿道瓣膜

两者均有下尿路梗阻症状，排尿困难，膀胱扩大，膀胱输尿管回流。肾盂、输尿管积水和肾功能减退，但后尿道瓣膜多见于10岁以下男孩。瓣膜系后尿道黏膜皱摺形成，凹面向上，有自下而上的单向活瓣作用。尿道扩张无阻力，但排尿困难。逆行尿道造影无阳性发现，排尿时尿道造影见瓣膜以上尿道扩张增长，瓣膜以下尿道变细，瓣膜呈条状阴影。尿道镜检查，见后尿道瓣膜为一隔膜，多位于前壁，对诊断有决定意义。

2.先天性精阜增生

增生之精阜比正常大2～3倍，阻塞后尿道导致排尿困难，常在幼年出现。临床表现与后尿道瓣膜难以区别。尿道造影显示后尿道有充盈缺损。尿道镜检查，见精阜明显增大阻塞后尿道，并向膀胱内延伸。

3.后尿道狭窄

后尿道狭窄，多由于外伤、器械损伤所引起。患者有外伤史。临床表现排尿细而无力、尿中断和尿流分叉。尿道造影见后尿道狭窄，黏膜不光滑或有假道形成，造影剂外溢到尿道以外组织中，尿道扩张有阻力，严重者扩张器不能通过。尿道镜检查见后尿道狭窄，甚至完全闭塞，周围组织坚硬，尿道镜不能通过。

4.神经源性膀胱

神经源性膀胱分两大类，一类是逼尿肌反射亢进。一类是逼尿性无反射，后一类需与膀胱颈挛缩相鉴别。两者均有排尿困难，尿潴留，膀胱扩大，膀胱输尿管回流，肾功能减退。两者需予鉴别。神经源性膀胱虽有排尿困难，但增加腹压仍可尿流成线。神经系统检查，如脊髓损伤。常合并双下肢运动障碍。无脊髓损伤者，患者多有马鞍区感觉减退。尿道扩张无阻力。肛门指诊，肛门括约肌松弛，常有便秘。膀胱测压，膀胱逼尿肌无反射，测压曲线呈一水平线。

治疗

1.尿道扩张

对残余尿量不多、无感染、肾功能良好的早期患者，可用尿道扩张治疗。

2.经尿道镜切除膀胱颈部肥大组织

现多用电灼热切法。儿童切除5～8片组织即可，成年人须切除较多组织，此项操作须要特殊器械。

3.手术治疗

（1）切开膀胱，检查膀胱颈部情况，如其组织肥厚，弹性差，尿道内口紧闭，指尖可探入，但很紧，有时可见后唇向膀胱内突起。即可将后唇切开黏膜，将黏膜下组织作楔形切除缝合黏膜。费利氏导尿管留置牵引压迫止血，又可使膀胱颈部保持扩大。此手术优点在于除对膀胱颈部解除梗阻之外，可进一步了解膀胱内情况。

（2）在耻骨上暴露膀胱，但不切开膀胱而在耻骨后暴露膀胱颈部，在该处正前方作Y形切开，V形缝合，以扩大膀胱颈部。此种术式，对扩大膀胱颈部成效显著，但未能同时探查膀胱内情况，为其不足之处。

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