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膝关节结核

骨科病

膝关节结核与其他骨关节结核一样，是一种继发性病变，绝大多数由肺结核转变而来。在国内大宗结核病例的报道中，膝关节结核的发病率仅次于脊柱结核，在6大关节中居首位。膝关节结核的发病率也是在脊柱之后，居于6大关节的首位或第2位。膝关节结核以10岁以下儿童多发，性别上无明显差别，儿童膝关节结核由于病程长，易累及骨骺，故常常引起患肢的发育生长畸形。膝关节结核一般单侧发生，双侧同时患结核的病例罕见。通常分为单纯滑膜结核、单纯骨结核和全关节结核。

病因
膝关节是全身最大的屈戍关节，它的关节面是由半球形和平台组成，不相适应，也不稳定，容易损伤。膝关节位于下肢负重的中点，关节所受的杠杆作用力很大，因此膝关节容易发生劳损和扭伤，从而造成关节血肿滑膜损伤。另外，膝关节是全身滑膜最多的关节，有着丰富的末梢血管网，血流较缓慢，结核菌易在此沉积生长。
人类结核病是由人型和牛型结核杆菌引起，它一般不直接侵犯骨与关节，而是由肺部病变后经血运转移至骨关节发病。结核菌生长缓慢，它随血行到达骨与关节组织后，在没有适宜的生长环境时，可长期潜伏。一旦机体的抵抗力和免疫力下降，结核菌大量繁殖，其数量和毒力大大增加，从而导致发病。
临床表现
膝关节结核患者多为儿童及青壮年。多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。患者一般有结核病史或结核病接触史。少数患者可同时患有其他骨结核或骨外结核病。
通常膝关节患者全身症状较轻，如若合并有全身其他活动性结核时则症状可加重。全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。儿童患者可因夜间自身暂时失去对患病关节的保护后，突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现。
1.疼痛与压痛
单纯滑膜结核一般疼痛较轻，以隐痛为特点；劳累加重，休息则轻。检查时压痛较普通而不局限。
单纯骨结核也表现为膝痛较轻，但局部压痛明显而局限，这一点与单纯滑膜结核不同。
全关节结核是在单纯滑膜结核和单纯骨结核的脓肿破溃进入关节腔后发生，此时因大量结核性物质倾泻入关节腔内，可引发滑膜的急性充血、肿胀。故可疼痛加重，有时可剧烈疼痛。特别是活动时痛重，膝部广泛压痛，儿童夜啼。
2.肿胀
单纯滑膜结核可见关节呈普遍肿胀，但因是结核性肿胀，则反应的红、热炎症表现没有，故有“白肿”之称。当关节内渗液多时可查出浮髌试验为阳性，但后期的滑膜结核以肥厚增生为主，这时检查膝关节时手下可有揉面之感觉，浮髌试验可呈假阳性。这就是临床上常讲的膝关节结核的“揉面”感。
单纯骨结核的肿胀常常局限在一侧，即在相应病变的一侧。在单纯骨结核时一般关节渗液较少，肿胀不如滑膜结核明显，浮髌试验常阴性。
全关节结核肿胀明显并且广泛，检查关节时肿胀呈硬皮球样感觉，当渗液少而滑膜增生、水肿、肥厚时，也可触及如揉面感或橡胶感。
3.肌肉萎缩
单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限，故以股四头肌萎缩为著，由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身肿胀，则形成梭形关节。
单纯骨结核一般在早期膝关节功能受限较少，故其肌肉萎缩亦较轻
全关节结核因膝关节功能明显障碍，肌肉萎缩明显，加之膝部肿胀，故呈典型的梭型畸形。
4.功能障碍跛行
单纯滑膜结核患者可有轻度的跛行，膝关节伸直受限，其功能障碍程度与病变严重程度有关。
单纯骨结核主要为劳累后酸痛不适，而功能受限不明显。故跛行多不明显。
全关节结核患者膝关节功能明显受限，常常不能行走，需扶双拐活动或卧床不起。膝关节骨质破坏及肌肉萎缩和保护性痉挛等，常造成膝关节病理性半脱位，故病情治愈后也遗留跛行和畸形。
5.脓肿及窦道单纯膝关节滑膜结核
如发生脓肿为冷脓肿，此时可能是一局限性隆起，多见于腘窝部，膝关节两侧及小腿周围。其脓肿破溃后常形成窦道长期不愈合，亦可形成混合感染，脓汁恶臭。
单纯骨结核在其骨病变部位破溃形成窦道的病例相对少见，如形成冷脓肿破溃，则窦道长期不愈，可有死骨碎片经窦道口排出，骨质硬化，亦可引发混合感染。
全关节结核于腘窝部是膝关节周围均可触及有波动感的冷脓肿，破溃后形成慢性窦道，长年不愈，可经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨，窦道口周围皮肤瘢痕硬化，皮肤色素沉着。
6.畸形
单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显，主要是轻度的屈曲畸形，膝关节过伸受限，一般关节功能受限不甚严重，随着病变的治愈其引发的功能性畸形是可纠正的。
全关节结核患者因关节骨质的破坏严重，加之肌肉萎缩、肌肉痉挛及韧带的松弛，可产生膝关节的内外翻畸形和半脱位。当严重时关节畸形位强直，造成患肢髋关节亦不能伸直和跟腱挛缩，患肢呈现屈髋屈膝足下垂畸形，只能用足尖着地。
7.淋巴结
由膝关节引发的股三角区淋巴结结核的很少见。如有股三角区淋巴结肿大，则有助于膝关节结核的诊断。淋巴结结核可形成脓肿破溃。
检查
1.X线检查
早期X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松严重，有混合感染时则表现为骨硬化。
2.CT、MRI检查
可清晰显示病灶部位、有无空洞和死骨形成，MRI具有早期诊断价值。
3.关节镜检查
对早期诊断具有独特价值，可同时活检及行镜下滑膜切除术。
诊断
根据患者有无结核接触史或感染史、患者的年龄、临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时作活体组织检查，动物接种以确定诊断。注意早期确诊，有时股淋巴结肿大，有结核病变，取活检对诊断膝关节结核有一定意义。
治疗
1.支持疗法和抗结核药物治疗
改善全身健康情况。
2.早期卧床及牵引
可迅速减轻症状，用皮肤牵引使关节伸直。
3.滑膜型结核
早期关节内注射，如无效，应早期手术。
4.手术治疗
（1）骨型结核 应及早去除病灶，以免向关节扩散。
（2）滑膜型结核 如大部分软骨完整，可做病灶清除术，去除病变滑膜、髌上脂肪，软骨面上肉芽；如半月板受累也需切除，术毕完全止血，置患肢于托马氏夹板上，行皮肤牵引，保持关节伸直。以后逐渐活动关节，但休息时将膝关节保持伸直位，抗结核药物治疗持续6个月以上，儿童多能保留全关节的一定活动度。
（3）全关节结核 骨质明显破坏时，应在彻底清除病灶后，融合膝关节于功能位。儿童应融合在膝关节伸直180°位，注意勿伤骨骺。
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