自体瓣膜心内膜炎

病症名称

自体瓣膜心内膜炎是指感染性心内膜炎系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴生物形成。按病程进展、有无人工瓣膜和是否静脉药瘾者分为急性、亚急性、自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。

疾病分类

心血管内科疾病描述

感染性心内膜炎为微生物心脏内膜面，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物合少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。动静膜瘘、动脉瘘（如动脉导管未闭）或主动脉缩窄的感染虽属动脉内膜炎，但临床与病理均类似于心内膜炎。根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。

症状体征

症状

从暂时性菌血症的发生致症状出现之间的时间间隔长短不一，多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。除有些老年或心、肾衰竭重症患者外，几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有驰张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高，伴寒战和盗汗。头痛、背痛和肌肉关节痛常见。急性者呈暴发性败血症过程。有高热寒战，常诉头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛。突发心力衰竭者较常见。

体征

（一）心脏杂音几乎所有患者均可闻及心脏杂音，可由于基础心脏病和（或）心内膜炎所致的瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音（尤其主动脉瓣关闭不全多见）。除心瓣膜的进行性损害之外，贫血等因素导致的心率加快和心排血量变化也可引起杂音强度的改变。

（二）周围体征多为特异性，近已不多见：①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和结合膜常见，病程陈者较多见；②指（趾）甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway为损害，为手掌和足底处直径1－4mm出血红斑，主要见于急性患者。引起这些周围体征的阴影可能是微血管炎或微血栓。

（三）脾大见于30％的病程＞6周的患者，急性者少见。

（四）贫血交换常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致。

疾病病因

链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65％和25％。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族球菌和流感杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

病理生理

发病机制：

一、亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：

血流动力学因素

亚急性者主要发生于器质性心脏病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、主要动瓣关闭不全的瓣叶心室面和室间隔缺损的间隔右心室侧，可能与这些部位的侧压下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长有关。高速射流冲击心或大血管内膜处可致局部损伤，如二尖瓣反流面对的左心房壁、主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁的内皮损伤，并易于感染。本病在压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流减慢时，如心房颤动和衰竭时少见，瓣膜狭窄时较关闭不全少见。

非细菌性血栓性心内膜炎

实验研究证实，当内膜的内皮受损暴露了其下结缔组织的胶原纤维时，血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。无菌性赘生物偶见于正常瓣膜，但最常见于湍流区、瘢痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素所致的内膜受损区。

短暂性菌血症

各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症；口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖系统创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。

细菌感染无菌性赘生物

此取决于：①发生菌血症之频度在循环中细菌的数量，后者与创伤、感染严重程度和寄居皮肤粘膜处细菌的数量有关；②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；而大肠杆菌的粘附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染赘生物增大。厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，组织吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所。

二、急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。

病理：

心内感染和局部扩散

①赘生物呈小疣结节或菜花状、息肉样，小至不足1mm2，大至可阻塞瓣口。赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。②感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。

赘生物碎片脱落致栓塞

①动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿；②脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养学干引起动脉管壁坏死；或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁。上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤。

血源性播散

菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成转移性脓肿。

免疫系统激活

持续性菌血症刺激细胞核体液介导的免疫系统、引起：①脾大；②肾小球炎（循环中免疫负荷物沉积于肾小球基膜）；③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤、粘膜体征和心肌炎）。

诊断检查

实验室和其他检查：

常规检验

（一）尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

（二）血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常和轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片可见大单核细胞（“耳垂组织细胞”，为单核－吞噬细胞系统过度受刺激的表现）。急性者陈有白细胞计数增高和明显核左移。血沉几乎均升高。

免疫学检查

25％的患者有高丙种球蛋白血症。80％的患者出现循环中免疫复合物。病程长于6周的亚急性患者中50％的类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。

血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95％以上，其中90％以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性着，应第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见无细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过肯生素者，停药2－7天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次供取3个血标本开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10－20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周，并周性作革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。血培养阴性率2.5％－64％。念珠菌（约1/2病例）、曲菌酶、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。

X线检查

肺部多处小片状浸润阴影体势脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。此扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

心电图

偶尔客观见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示瓣环（尤其是主动脉瓣环）或室间隔脓肿。

超声心动图

经胸部超声检查可诊断出50％－75％的赘生物，经食管超声可检出＜5mm赘生物，敏感性高达95％以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞。未发生赘生物，不能排除感染性心内膜炎。感染治愈后，赘生物可持续存在。除非发现原有赘生物增大或新赘生物出现，难以诊断复发或再感染。超声检查可见的其他异常有瓣叶结节样增厚、瓣叶穿孔、粘连、室间隔或瓣环脓肿、主动脉细菌性动脉瘤和心包积液。

预后：未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重，其他包括主动脉损害、深衰竭、由革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、中老年等。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除由耐药个兰阴性杆菌和真菌所致者外，大多数患者可获细菌性治愈。但本病的近期和远期病死率仍较高，治愈后的5年存活率仅60％－70％。10％在治疗后数月或数年内再次发病。

治疗方案

一、抗微生物药治疗为最重要的治疗措施。用药原则为：①早期应用，在连续送3－5次血培养（每次抽血10ml左右）后即可开始治疗；②充分用药，选用杀菌性抗微生物药，大剂量和长疗程，旨在完全消灭深藏于赘生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌的抗生素；⑤已分理处病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药。有条件者应测定最小抑菌浓度（MIC）以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度，分为敏感（S）、中介（I）和耐药（R），用以指导用药。目前国内较多医院采用纸片扩散法进行敏感度测定，虽不如MIC精确，但仍可供参考。

（一）经验治疗在病原菌尚未培养出来时，急性者采用萘夫西林（新青霉素Ⅲ）2g，每4小时静脉注射或滴注，加氨苄西林2g，每4小时静脉注射或滴注庆大霉素，每日160－240mg；亚急性患者按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主或加庆大霉素，剂量同上。

（二）已知致病微生物时的治疗

1、对青霉素敏感的细菌（MIC＜0.1μg/ml）草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素，400万U每6小时静脉缓注或滴注；或用头孢曲松（头孢三嗪）肌肉注射或静脉注射，每日2g；对青霉素过敏者可用万古霉素15mg/（kg.d），分两次静脉注射。所有病例均至少用药4周。

2、对青霉素敏感性不确定者（0.1μg/ml＜MIC＜1.0μg/ml）上列细菌或其他细菌对青霉素敏感试验测定为I时，青霉素用药量应加大为400万U，每4小时一次，同时加庆大霉素，每日160－240mg，前者用药4周以上，后者一般用药不超过两周。

3、对青霉素耐药的细菌（MIC≥1.0μg/ml）如肠球菌族的粪链球菌等多对清素不敏感，青霉素的用量需高达1800万－3000万U，持续静脉滴注，或用氨苄西林2g，每4小时静脉注射或滴注，加用庆大霉素160－240mg/d，用药4－6周。治疗过程中酌减或撤出大庆霉素，预防其毒副作用。上述治疗效果不佳或患者不能耐受者也可改用万古霉素1g，每12小时静脉滴注。

4、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ①萘夫西林或苯唑西2g，每2小时1次，静脉注射或点滴，用药4－6周；②副用青霉素后延迟出现皮疹，用头孢噻吩2g，每4小时1次，或头孢唑啉（先锋V）2g，每6小时1次，静脉注射或点滴，用药4－6周；③如对青霉素和头孢菌素过敏或耐甲氧西林菌株致病者，用万古霉素4－6周。如有严重感染播散，每一方案的初始3－5天加庆大霉素。

5、其他细菌用青霉素、头孢军素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，用药4－6周。革兰阴性杆菌感染用泔苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林（氧哌嗪青霉素），3g，每4小时1次，或头孢噻腭（头孢氨噻肟）2g，每4－6小时1次，或头孢他啶（头孢羟甲噻肟）2g，每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160－240mg/d，静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉点滴也可有效。

6、真菌感染用静脉滴注两性霉素B，首日1mg，之后每日递增3－5mg，直至25－30mg/d。应注意两性霉素B的毒副作用。两性霉素B用够疗程后口服胞嘧啶100－150mg/（kg.d），每6小时1次，用药数月。

二、外科治疗人工瓣膜置换术的适应证为：①严重瓣膜反流致心力衰竭；②真菌性心内摩炎；③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发。④虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实有赘生物（≥10mm）。⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心急火瓣环脓肿需手术引流。⑥手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发的顽固性心内膜炎的重要措施。

疾病预防

预防：有易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体－肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心血管病）的患者，接受可因出血或明显创伤而致暂时性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。

口腔、上呼吸道手术或操作

预防药物应针对草绿色链球菌：①术前1小时口服阿司匹林（羟氨苄青霉素）3.0g，6小时后再服1.5g；对青霉素过敏者，术前2小时口服琥乙红霉素800mg或依托红霉素1.0g，6小时后再服半量；也可术前1小时口服克林霉素（氯洁霉素）300mg，6小时后服150mg。②不能口服药物者，术前30分钟肌肉或静脉注射氨苄西林2g为，6小时后注射1g；对青霉素过敏者，术前30分钟静脉点滴克林霉素300mg，6小时后150mg。③有主张对高危者（如人工瓣膜置换术后，体－肺循环分流术后、感染性心内膜炎史），术前30分钟静脉或肌肉注射氨苄西林2g，加庆大霉素1.5mg/kg（不超过800mg）静脉点滴或肌肉注射，6小时后口服阿司匹林1.5g额或8小时候重复以上注射用药；对青霉素过敏者，术前1小时内静脉点滴万古霉素，不重复用药。

泌尿、生殖和消化道手术和操作

预防用药针对肠球菌：①用药同上述③，但对青霉素过敏者，除万古霉素外，还需在术前1小时加用庆大霉素1.5mg/kg（不超过80mg）静脉点滴或肌肉注射，8小时后可重复用药一次。②低危患者小手术时，术前1小时口服阿司匹林3.0g，6小时候再服1.5g。

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