自恋型人格障碍

心理学名词

NPD，英文全称为“Narcissistic Personality Disorder”，指自恋型人格障碍，是人格障碍中的一种，其核心特征是自我夸大、认为自己有特权、强烈渴望他人关注以及对他人缺乏同情心，这通常会导致生活的许多领域的功能受损，例如工作、学校和人际关系。

定义

自恋型人格障碍是指成年后，个体在大多数情境下都表现出夸大自我重要性、对赞美和关注的过度需求、且缺乏共情的人格特征模式。

历史发展

起源

自恋（narcissism）这一词最早可以追溯到罗马诗人奥维德的作品《变形记》。在《变形记》第三卷中讲述了美少年纳西索斯（Narcissus）拒绝所有人的求爱，被复仇女神诅咒爱上自己水中的倒影，未能得到回应而郁郁而终的古希腊神话故事。这一故事引入了与自恋的构建相关的主题，直到1800年代后期，自恋才被用来定义心理状态。

概念的形成

1898年，心理学家哈夫洛克·埃利斯（Havelock Ellis）将该故事和他在病人身上观察到的行为联系起来，1899年，Nacke评论埃利斯工作时首先使用了“narcissmus”这个短语。随后在1910年，西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）在著作《性理论三篇论文》中首先使用了“narcissistic”这一短语。1911年，奥托·兰克（Otto Rank）发表了第一篇关于自恋的精神分析论文，1914年，弗洛伊德发表论文《论自恋》，两人使用这一概念来描述心理动力过程，并指出它的特点是自我爱慕和以自我为中心。此时自恋被视作一种过程或者状态，而非人格类型或人格障碍。

1925年，罗伯特·韦尔德（Robert Waelder）发表了第一份病态自恋病例报告，并将其描述为“自恋型人格”。瓦尔德将这类个体描述为表现出居高临下的优越感、对自己的自尊极度关注，以及对他人明显缺乏同情心和关心。1931年，弗洛伊德才将自恋和性格类型联系起来，认为自恋型的人通常高度独立、外向、不易被吓倒、好斗，且无法爱或承诺亲密关系。尽管存在这些问题，这些人往往能够引得他人的钦佩和关注，并且经常担任领导职务。而且弗洛伊德还将自恋和侵略性联系起来，随后精神分析学家威廉·赖希（Wilhelm Reich）在此基础上进一步发展了自恋和攻击性之间关系的理论。

1939年，凯伦·霍尼（Karen Horney）提出自恋的不同表现形式，如侵略性扩张、完美主义和傲慢报复型，并将健康的自尊和病态的自恋区分开来，指出自恋仅限于不切实际的自我膨胀——没有基础的情况下爱自己、钦佩自己和重视自己。与弗洛伊德所不同的是，霍尼认为自恋者并没有很爱自己，而是无法爱任何人，包括真实的自己，这一观点阐述了自恋的防御性质的病态自大。Winnicott也认可这一观点，认为自恋的个体防御性地认同一个宏大的虚假自我。

基于自恋是脆弱感的防御这一观点，在1960年，Annie Reich提出，自恋者因早期反复的创伤而自尊调节困难，因此倾向于逃避现实，构建一个强大自我的幻想世界。这首次强调了自恋者自尊的极端波动，他们无法接受平庸或失败，常常在自我膨胀和自我贬低之间极端切换。这种极端的态度导致他们的情绪和自我感知极度不稳定。

1961年，Nemiah首次提出了自恋性格障碍（narcissistic character disorder），紧接着，Otto Kernberg在1967年对自恋型人格结构进行了临床描述，并在1970年进一步细化了这一概念，提出了区分健康自恋与病理性自恋的诊断标准。而Heinz Kohut则在1968年正式提出了“自恋型人格障碍”（narcissistic personality disorder）这一专业术语，为该领域的理论研究奠定了基础。

理论的争辩

Kohut和Kernberg两人的工作和争论推动了有关自恋的理论的发展，也引起了多个领域对自恋的关注。

Kernberg认为自恋型人格结构的形成源于父母对孩子的拒绝、轻视以及在情感上缺乏支持。比如，父母对孩子的关注时冷时热，有时显得冷漠和忽视，有时又出于自身需求而过度关注而打扰孩子。面对冷漠和排斥的父母，孩子会退缩并发展出一种病理性的夸大自我形象。这种自我形象融合了孩子现实中的自我、理想中的自我以及理想化的慈爱父母形象，同时排除负面的自我形象，是一种对现实生活中病理性客体关系的防御，以此来对抗在亲子关系中经历的挫败感，从而表现出嫉妒、仇恨等自恋型行为。

与Kernberg的观点相对，Kohut认为自恋者夸大的自我形象是正常发展过程中的一个偏差。在Kohut看来，儿童时期的夸大自我是正常的，在这个时期儿童认同并模仿他们理想化的父母形象，通过模仿他们的能力或权利从而获得他人的赞美。正常发展中，这个早期的夸大自我会转化成为正常的自尊、抱负和自信，整合形成一种综合的、充满活力的自我意识。如果孩子在关键期未能得到充分的来自于父母的同理心，如亲子之间的性格不匹配、父母对孩子表现出拒绝或冷漠、孩子有异常大的同理心需求，就会导致正常的发展过程停滞，夸大自我未能成功整合到人格中，因而成年后表现出在非理性高估自我和自卑感之间摇摆不定，高度依赖他人的无条件支持、赞美来调节自我的价值。

诊断的确立

在Kernberg和Kohut等精神分析学家以及Millon等心理学家的影响下，临床医生普遍采纳了病态自恋作为一种独特的人格障碍类型的概念，从而促成了在1980年，美国心理学会在开发《精神疾病诊断与统计手册》第三版（简称DSM-III）时，正式纳入了自恋型人格障碍（NPD），而后不断根据最新研究和专家意见对诊断标准进行完善和修订。

将NPD引入DSM-III是基于对早期自恋理论文献的回顾。DSM-III中对NPD的诊断包括夸大的自我重要性或独特性、人际关系困难在内的五条核心标准。虽然没有明确说明，但这些初始标准的讨论和示例也承认NPD更脆弱的自恋方面。例如，DSM-III的文本指出，NPD患者可能表现出夸大的自我重要性和无价值感交替出现、有更脆弱的自尊，这假设了一种NPD患者潜在的不安全感，这种不安全感通常但并非总是可以通过明显的夸大行为来补偿。

尽管DSM中对NPD的诊断标准随着实证研究和理论的不断深入不断完善，然而仍有学者对其诊断标准持有怀疑，批评的方面主要有DSM诊断标准未能很好捕捉NPD的脆弱方面[4][14]、忽视了疾病的动态方面，即NPD个体表现出精神状态和行为层面的转变和摇摆，不同标准的重要性程度方面等。

表现特征

总体而言，NPD患者呈现如下表现特征：（1）给人以傲慢自大的印象：NPD个体无理性地认为自己拥有特殊天赋和特权，藐视社会规范和他人权利，表现出自负、自夸和傲慢；（2）以利用、掠夺为目的地与他人交往：NPD个体利用他人以达成个人目的，没有同情心，不考虑他人权利和感受，导致人际关系疏远；（3）以自我中心、散漫随意为特征的思维方式：在不利情形下，NPD个体忽视逻辑，随意想象，夸大自身能力，将失败幻想为成功，并通过文饰作用维持自尊；（4）以满不在乎、自我感觉良好为特点的情绪体验：NPD个体通常自我感觉良好，即使遭遇打击也能迅速通过文饰作用来恢复自信；（5）夸大的自我评价：NPD个体觉得自己是令人欣佩的、最优秀的，深信自己是卓越和值得特殊待遇的，对他人的怀疑表示蔑视和否定，认为自己可以超越所在社会或文化的准则、习惯、习俗和伦理道德；（6）以文饰为主的防御机制：面对挫折或不符合社会规范的行为，他们无意识地用有利于自己的理由歪曲事实，来减轻焦虑，从而保护了非理性的自我形象和自信心。

诊断标准

历史变化

自恋型人格障碍（NPD）在1980年的DSM-III中首次被正式认定，而在此前的DSM早期版本或者国际疾病分类中并无自恋分类。DSM-III对NPD的诊断标准主要源于对1978年前文献的总结，并非实证研究。负责编制人格障碍内容的成员之一——Allen Frances发表评论，指出NPD诊断标准的制定可能难以反映精神动力学思维的标准，更多强调了行为特征，而对心理结构的参考有限。

1983年，基于对文献的全面审查和专家意见，对DSM-III中的NPD的诊断标准展开了修订。DSM-III-R对NPD的修订内容主要体现在四个方面：一是将删除了诊断标准的单态（monothetic）模式，保留了多态（polythetic）模式；二是DSM-III人际关系障碍的四个症状被分为了剥削性、特权感和缺乏同情心桑格独立标准，而删除了人际关系在理想化和贬低之间交替这一标准；三是将DSM-III的标准A细分为了自大和专注于独特性两个标准；四是增加了嫉妒感这一标准。

DSM-IV在编制修订时综合考虑了专家意见和研究数据，针对从DSM-III到DSM-III-R转变实施过程中出现的普遍性问题、共病性问题、诊断标准的相关性问题、替代标准问题、基本特征问题等，对NPD诊断标准进行了修订。DSM-IV沿用了DSM-III的多轴诊断策略和类别诊断标准，将人格障碍分为奇特或古怪型（A型），戏剧化、情绪化或不稳定型（B型）和焦虑或恐慌型（C型），NPD仍然属于B型人格障碍下。但仍然有一定的局限性，比如对NPD的脆弱方面仍没有标准进行诊断。DSM-IV修订版本（DSM-IV-TR）并未对NPD诊断标准进行更改。

在DSM-V开发中，对于人格障碍的诊断标准出现了较大的争议，有学者认为应当保留NPD的诊断，然而，开发工作组于2010年公布提案，建议删除包括NPD在内的5个人格障碍诊断标准，并进行重大的重新概念化，使用广泛高维-特定低维的方式来对人格障碍进行评估。这一提案受到了部分学者的质疑，最终发布的版本保留了DSM-IV中对人格障碍的分类诊断标准，也在第三部分提出了人格障碍替代模式（alternative model for personality disorders，简称AMPD），即使用维度模型的方法来进行诊断。维度模型强调人格的四个功能领域，分成两个维度，分别是：自我（self）维度下的身份（identity）和自我引导（self-direction），人际关系（interpersonal relations）维度下的共情（empathy）和亲密感（intimacy）。而人格障碍诊断的核心标准为人格功能及病理性人格特质的损害，而病理性人格又分为负性情感、疏离、对抗、失控和精神质，包含25个特质方面，而NPD的诊断主要体现在对抗这一维度上的两个病理性人格特质。DSM-V修订版本DSM-V-TR并未对NPD的诊断做修订。

DSM-IV

一种普遍的自大模式（在幻想或行为中），对赞美的需求，以及缺乏同情心，这些特征从成年早期开始，并在多种情境中表现出来，具体表现在以下五项（或更多）中：

(1)具有自我重要性的夸大（例如，夸大成就和才能，期望在没有相应成就的情况下被视作优越）。

(2)沉迷于无限成功、权力、才华、美貌或理想爱情的幻想中。

(3)相信自己是“特殊”且独一无二的，并且只能被其他特殊或高地位的人（或机构）理解，或应该与他们交往。

(4)需要过度的赞美。

(5)具有特权感，即不合理期望特别优待或他人自动遵从他或她的期望。

(6)在人际关系中具有剥削性，即利用他人来实现自己的目的。

(7)缺乏同情心：不愿意识别或与他人的感受和需求相联系。

(8)经常嫉妒他人或相信他人嫉妒自己。

(9)表现出傲慢、自大的行为或态度。

DSM-V中AMPD标准

A.中度及以上的人格功能损害，表现为在两个或更多的下述4个领域中有特征性的困难:

1.身份:在自我定义和自尊心调节方面过度参照他人，对自我评价夸张性的抬高或贬低或在两个极端之间摇摆，情绪调节反映了自尊心的波动。

2.自我引导:目标设定基于获得他人的认同，个人标准不合理地高是为了使自己特别优秀，或是基于应得的权利感而将标准制定得过低，经常意识不到自己的动机。

3.共情:对他人的感觉和需要的认知或识别能力受损;过度迎合他人的反应，但只有感到与自己相关时;高估或低估自己对他人的影响。

4.亲密感:人际关系在很大程度上是肤浅的，为服务于自尊调节而存在;互动受限于对他人的经历几乎没有真正的兴趣，主要是考虑个人利益的需要。

B.同时具有下述病理性人格特质:

1.夸大(对抗的一个方面)：公开的或隐秘的某种应得的权利感，以自我为中心，有自己优于他人的坚定信念，自认为高他人一等。

2.寻求关注(对抗的一个方面)：过度努力地吸引他人的关注或成为他人注意。

流行病学

NPD在人群中的患病率难以确定，一方面NPD的诊断标准可能难以全面准确地识别真正的患病个体，另一方面NPD个体通常不会察觉到自己的问题进而寻求专业人员的帮助。

我国对NPD的研究相对较少，有研究者于2019年对咨询中心的门诊患者群体进行调查，检测出的NPD个体在患者群体中的频率大约为4%，男性数量多于女性，这一性别差异与国外的研究较为一致。美国社区的NPD患病率在0~6.2%之间，平均患病率为1.06%，其中男性大约为7.7%，女性大约为4.8%。这种性别差异可能来源于早期文献中女性代表样本的不足，尚未充分研究病态自恋的性别差异，导致诊断标准也可能存在潜在的性别刻板印象。

病因学

有不少探讨了关于NPD的病因学理论的文献，但对NPD的形成尚未有一致的结论，环境、社会、遗传和神经生物学因素都可能在其中发挥作用。

遗传因素

NPD有一定的遗传性，对双胞胎的研究表明，NPD的遗传风险在37.3%到77%之间，但是遗传因素如何和其他因素相互作用，以及遗传因素如何影响NPD的形成，尚未有充分的研究证据。

父母养育方式

Kohut的心理动力学理论认为，儿童的自我发展沿着两个主要维度进行：夸大自我和理想化，后者集中在父母身上。孩子以父母作为行为标准的榜样，最终内化这些标准，使得夸大自我最终正常地整合到人格中。而过度育儿或忽视育儿都可能使得夸大自我延续到成年，个体继续依赖人际反馈来获得认可，最终发展为NPD。

Kernberg则将自恋描述为对自我、理想自我和理想客体的病理性组织的防御反应，强调父母对孩子的冷漠、严格甚至隐蔽的攻击是自恋的关键原因。具体来说，父母严格、缺乏爱心甚至表现得敌对，孩子没有理想客体可以内化，因此无法形成一个稳定的自我尊重核心。此外，如果孩子在家庭结构中占据关键位置，比如独生子女或被期望实现家庭抱负的孩子，父母如果表现得过于自我聚焦，即养育孩子时更多考虑“我的孩子如何满足我的需求”，将对孩子的爱与孩子符合成功标准的行为联系起来，那么这种来自于父母的过度认可和高期待也可能导致NPD的形成。

总体来说，父母的养育方式影响自恋型人格的形成。以放纵和放任为特征的养育方式，即父母在养育过程中现出更多的温暖性特征以及更低的监控性特征，倾尽全力地提供情感和物质资源，对孩子的所在、所为没有强烈的跟踪欲，或者是以控制尤其是情绪控制或以冷淡为特征的养育方式，即父母通过内疚诱导或撤回爱来操纵孩子、对孩子表达失望和羞耻，不愿意提供情感和物质资源，都可能导致自恋型人格的形成。

虐待和忽视

成长早期经历的重大负面事件也影响着NPD的形成。虐待和忽视的童年经历可能是中国NPD发展的危险因素。但虐待不只能够预测NPD的形成，童年期的虐待（身体虐待、情感虐待）和忽视都可能导致其他人格障碍，如偏执型、边缘型、依赖型人格障碍的形成。

其他因素

其他因素都可能影响NPD的形成：（1）气质：个体先天的攻击性气质较强，或者与主要照护人的气质的匹配性较强，都可能促进NPD的形成；（2）出生顺序：许多自恋型人格障碍患者通常是家中的长子或长女，这可能与父母对第一个孩子的特别关注和期望有关；（3）性别因素：在许多文化中，男孩可能更常受到表扬，这可能使男性比女性有更高的自恋型人格障碍风险，同时父母的个人经历和态度也会影响他们对不同性别孩子的期望，导致不同的养育方式；（4）孩子与父母生活中重要他人的相似性：如果孩子让父母想起一个深爱的家庭成员，这个孩子可能更经常受到表扬，从而增加了发展自恋型人格的可能性；（5）先天才能：具有先天才能的儿童，特别是那些具有父母特别看重的才能的儿童，可能会被视为理想化的对象，这可能增加他们发展自恋型人格障碍的风险。

危害

适应不良和共病

NPD的自恋型自尊主要依赖于自我成就和来自外界的反馈，这就使得他们的自尊呈现出不稳定的波动。当面对自我威胁如批评、失败或社会地位下降时，他们原本不切实际的高自我期望会迅速转变为自卑感。这种对自我威胁的高敏感性导致NPD患者在受到威胁时采取各种调节策略来减轻痛苦并提升自尊，这些策略包括攻击性或贬低他人、沉迷于宏大幻想、自私偏见等“夸大”反应，以及回避、自我批评、自我孤立甚至自杀行为和幻想等“脆弱”反应。

夸大型的NPD似乎更多表现出“夸大”反应，缺乏抑郁症状和主观痛苦。这种主观痛苦和同理心的缺乏与他们对自身和他人精神状态的理解能力受损有关，这种能力被称为心智化、元认知或心智理论。除了元认知能力的受损，NPD个体还表现出识别和表达情绪困难，即有可能存在述情障碍。此外，NPD可能与反社会型、强迫症、分裂型人格障碍、边缘型人格障碍有关，女性中NPD与广泛性焦虑症、心境障碍较为相关，男性中NPD与物质依赖和滥用、表演型人格障碍较为相关。但需要注意的是，尽管有研究证据表明NPD和其他心理疾病的共病，但结论尚未达成一致。

人际功能障碍

NPD的自大特征使得其在夸大自我受到威胁时以对抗/敌意和减少现实测试（reality testing）的方式应对，即表现出更高的攻击性，难以区分主观想象的世界和现实情景，在人际关系中表现出显著的功能障碍。这些个体在人际交往中常常表现出控制、报复和侵入性行为，其性格和反应性中充满了愤怒和敌意。在浪漫关系中，他们倾向于使用游戏策略，表现出自我中心、物质主义、欺骗性或控制行为，有时甚至包括跟踪和人际暴力。他们通常不会直接寻求对自恋的治疗，反而更可能因为人际关系问题而寻求帮助，这些人际关系问题可能包括由于与同事频繁的人际冲突而导致的工作维持困难，或者因为不忠于亲密关系问题而面临关系危机。

而与NPD患者交往的伴侣和家庭成员经常报告感受到重大的负担、悲伤和心理困扰。NPD个体通常表现出人际支配和冷漠，在感知到支配地位受到威胁时，会更多伴随着争吵行为，这可能是一种在情绪失调、移情能力受损和社会功能受损下的调节或防御机制。此外，病态自恋个体或NPD个体也易实施家庭暴力、身体攻击和性暴力。NPD个体表现出较低的心理困扰，但是其行为最终会对身边互动的个体带来问题和痛苦。

治疗

自恋型人格障碍（NPD）的治疗是一个复杂的过程，有传统疗法、催眠疗法、精神分析疗法和夫妻疗法。

传统疗法

Johnson认为，自恋型人格障碍的治疗目标是推崇健康的自恋，接受自己偶尔的脆弱和能力有限。治疗过程中，自恋者从利用他人来维持错误的自我转向利用他人来发现真实的自我。治疗师的任务是帮助病人接近真实的自我并促进其真实自我的发展，目的是发现和加强自然自我表现的能力。

催眠疗法

Baker将催眠技术用于治疗自恋型人格障碍，运用客体关系和自体心理学的理念进行催眠练习。这些练习旨在为病人提供矫正体验，加强病人将治疗师视为“好的客体”和将自我视为“好的自体”的观念，通过想象消除“坏的客体”。催眠疗法还强调了移情的重要性和治疗师帮助病人建立觉察自我的需要。

精神分析疗法

Kohut的自体心理学理论认为，自恋型人格障碍是由自体结构的缺陷造成的，这些缺陷是由于童年期的欠缺引起的。精神分析疗法要求患者的人格中具有观察性的成分，可以配合治疗师承担治疗工作。治疗过程中，自我不断与被压抑的人格欲望和对童年欲望的防御性反应接触，治疗师提供一个现实的自我，帮助患者忍受愿望的延迟满足和由此而来的焦虑。

夫妻疗法

Kemberg和Milon指出，自恋型人格结构的人否认他们的问题和局限，因此非常反对改变。夫妻治疗可以作为某些情况下重要的治疗干预，特别是当自恋者的婚姻关系出现危机时。夫妻治疗的特征包括减少发怒的能力、自恋者的脆弱性，以及夫妻之间满足的互补性。治疗过程中，治疗者帮助夫妻减少相互之间的束缚，更清楚地认识彼此的独立性，并改善沟通，直接表达需要和意愿。

全国各地天气预报查询

上海市

云南省

云南省

云南省

云南省

云南省