自知力障碍

指患者对其自身精神状态的认识和批判能力

自知力障碍是指患者对其自身精神状态的认识和批判能力。神经症患者通常能认识到自己的不适，主动叙述自己的病情，要求治疗，医学上称之为自知力完整。精神病患者随着病情进展，往往丧失了对精神病态的认识和批判能力，否认自己有精神疾病，甚至拒绝治疗，对此，医学上称之为自知力完全丧失或无自知力。凡经过治疗，随着病情好转、显著好转或痊愈，患者的自知力也逐渐恢复。

概念

自知力障碍是指患者对其自身精神状态的认识和批判能力。神经症患者通常能认识到自己的不适，主动叙述自己的病情，要求治疗，医学上称之为自知力完整。

精神病患者随着病情进展，往往丧失了对精神病态的认识和批判能力，否认自己有精神疾病，甚至拒绝治疗，对此，医学上称之为自知力完全丧失或无自知力。凡经过治疗，随着病情好转、显著好转或痊愈，患者的自知力也逐渐恢复。由此可知，自知力是精神科用来判断患者是否有精神障碍，精神障碍的严重程度，以及疗效的重要指征之一。

根据牛津精神病学词典（1981 版）定义，自知力为患者认识到自己疾病的症状是异常或是有病的，并且对产生这些症状的因素有一定的认识。

1989 年 David 提出了自知力的三维学说：（1）能够认识疾病；（2）对精神病进行适当分析和描述；（3）对治疗的顺从性。

沈渔邨主编的第3版《精神病学》中自知力定义：患者对自身精神状态的认识能力，即能否察觉或辨识自己有病和判断并指出自己既往和现在的表现与体验中哪些是属于病态。[1]

许又新认为自知力分为 2 种：症状自知力和人格自知力，指出症状自知力指精神障碍自知力，不只是简单的有无问题；人格自知力则是对自己人格的了解和评价（自知之明），是一种深入的“自知力”。他认为认识自己的症状属于病态，是一种较浅的“自知力”。患者往往有多个症状，自知力也不尽相同，故不能以线性量表刻画，即使症状单一，但症状具有多维性，且结构复杂，内容丰富的特点。

DSM-5 提到，自知力缺乏可以贯穿精神分裂症的整个病程，存在神经病学缺陷和大脑损害，即病觉缺失 [4]，但自知力更多的是一个疾病症状，而非应对策略。

因而，我们认为自知力主要包括：（1）知道自己有精神病；（2）认识到药物治疗的必要性；（3）能够辨别精神症状与客观环境。

临床意义

在精神科临床医学中,自知力是精神科检查的重要组成部分,自知力缺乏是精神病常见的精神病理现象。国内外研究一致发现,精神分裂症最常见的症状是自知力缺乏,正确地认识和理解自知力对精神疾病的正确诊断、治疗、疗效和预后评价有着极其重要的作用。[1]

国内外研究一致发现，精神分裂症最常见的症状是自知力缺乏，急性期为 97.0%，慢性期为 89.3%，并且发现自知力缺乏是各国诊断一致性最高的症状。认识和理解自知力对精神疾病的正确诊断、治疗、疗效和预后评价有着极其重要的作用。

自知力与相关影响因素

影响患者自知力的因素既包括躯体的生物学因素，又包括社会心理因素。

生物学因素

对自知力的判断一般是从临床症状学进行的，而从神经心理学、神经生物学方面对自知力病理学基础进行客观判断的研究较少，贾竑晓等通过自我面孔识别、自我参照效应研究等实验心理学范式从神经心理学方面对自知力的病理学基础进行了研究，其结果支持精神分裂症的本质病理特征是自我异常的假说，提示了可以采用其它认知心理学研究范式来研究自知力与自我的关系。

社会心理因素

起病形式。国内研究显示影响自知力的最主要因素是起病形式，即急性起病者自知力较好，慢性起病者自知力较差，而且，精神症状越严重，自知力越差，因此，早发现、早治疗，有利于自知力的恢复；从治疗方式而言，门诊治疗的自知力要好于住院患者；受教育程度，文化程度高者自知力较好。该研究对患者进行了截面式的研究，各影响因素与自知力的相互关系仍有待于进一步研究。

住院时间。精神分裂症患者平均住院天数为 39 ～ 78 天，部分患者由于病情、家庭照料困难等则是长期住院。周燕玲等认为患者住院时间可适度缩短，并不会对自知力产生不良影响。而延长住院时间，患者会出现住院综合征，过分依赖医院。因为受限于条件，医院难以开展系统性的社会功能锻炼，无益于自知力和精神症状的恢复，影响患者的认识分析能力。因而，精神分裂症患者的住院时间要适度。

自我意识。DSM-5 认为自知力缺乏是依从性差、易复发的预测因素，会使患者抵触治疗，出现更差的心理社会功能和疾病结局。马旻等通过解释现象学把精神分裂症患者的自知力划分为3个阶段：否认期、茫然 / 冲突期、接受期，患者在各阶段的自知力不尽相同，说明了自知力的复杂性，认为自知力与自我意识、人格结构均有关。

自知力的恢复

古希腊医学家希波克拉底认为可以用两种东西治病：药物和言语。

在住院期间，随着服用抗精神病药物或电休克等治疗方案的实施，精神症状逐步减轻甚至完全消失，但精神症状的消失与自知力完全恢复并不等同，而良好的自知力有时会伴随着部分精神症状。源于哲学的心理治疗，曾在精神疾病的治疗中占有重要地位，随着抗精神病药物的出现被一度边缘化。“生物-心理社会”这一新医学模式的提出，使精神疾病自知力的恢复也受到文化、性格、习俗等社会心理因素的影响。自知力的改善对于提高治疗效果极为重要，能够进一步提高治疗依从性，促进患者社会功能改善、全面康复、回归社会。

团体治疗是在团体情境中提供心理帮助的一种心理治疗的形式，它是通过团体内人际交互作用，促使个体在互动中通过观察、学习、体验，认知自我、探讨自我、接纳自我，调整和改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以发展良好的生活适应的过程。团体治疗作为一种心理治疗方法，通过对一位典型患者的深入剖析，引起普遍共勉，使多数患者全面了解自己的疾病和领悟自己的种种心理现象，重新评估自我，为患者提供了重新认识自己、重新学习的机会，也为患者间积极探讨和学习提供了动力，具有良好的启发性；在互助中，患者消除既往扭曲的模式，习得新的人际模式；在互动中，通过讨论和学习，改善人际关系，增强社会适应能力，完善人格，改善自知力，提高治疗依从性，促进病情康复。

内观认知疗法由李振涛提出、毛富强完善内观认知疗法，根据内观三主题，回忆个人成长历程中的重要人际关系，多角度观察和感受既往生活事件，重温满足、感动和愧疚等情感体验，动摇和改变执著的自我中心主义意识，觉察和矫正自我的非理性认知，使主、客观趋于和谐，这是对东西方文化的一种整合，涉及了日本的内观疗法和西方的贝克认知疗法。国内以毛富强为主进行的多项研究显示了内观疗法的优越性，通过对患者进行 ITAQ、PANSS、 SCL-90、PSP量表等评定，患者服药依从性明显提高，自知力恢复。

内观认知疗法逐步完善，适用于多种精神疾病及心理亚健康，其操作方法简便，治疗效果突出。此外，认知行为护理、社会技能训练、自知力教育和自信心训练等社会心理干预措施，均有助于自知力改善，患者通过对药物的全面了解，意识到治疗的必要性与重要性，从而改善依从性，有益于病情稳定，最终降低复发率，融入社会。

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