荚膜组织胞浆菌

肉芽肿性疾病

荚膜组织胞浆菌是一种真菌，又称美洲型组织胞浆菌，多见于中非各国，中国近年也有报道。荚膜组织胞浆菌病（Histoplasmosis capsulati）是一种世界范围内流行的传染性系统性真菌病，可引起肺部和全身感染，临床表现无特异性，误诊率高，尤其是慢性肺型HP与肺结核病在临床表现和x线表现上都很相似。

发病原因

组织胞浆菌分为三个变种：荚膜变种杜波变种和腊肠变种已发现前两个变种的有性型为皮炎阿耶洛霉(异名荚膜伊蒙菌)真菌分类归入子囊菌门-爪甲团囊目-爪甲团囊科为双相真菌三个变种分别引起不同的组织胞浆菌命名为荚膜组织胞浆菌病杜波组织胞浆菌病和腊肠组织胞浆菌病

荚膜组织胞浆菌荚膜变种是Darling于1905年在美洲巴拿马运河区自患者病灶中检出此型极易引起感染应注意预防荚膜组织胞浆菌杜波变种是1952年Dubois在南非发现的一种荚膜组织胞浆菌的稳定变种荚膜组织胞浆菌腊肠变种是1985年Week等首先提出的命名

荚膜组织胞浆菌荚膜变种在流行地区土壤及空气中都可分离出动物如马狗猫和鼠等皆可感染凡平均气温在22～29℃相对湿度为67%～87%的地区主要为热带亚热带和温带地区发病率较高而欧洲一些地区则较少见

发病机制

肺部组织胞浆菌病：由于吸入带菌的尘埃可以引起急性感染95%的病例无症状愈后只留下钙化点组织胞浆菌素皮肤试验和真菌培养阳性胸片示肺部散在浸润肺门淋巴结肿大最后留下均匀分布的钙化点播散性组织胞浆菌病：可以呈良性病程如肺肝脾等脏器可有许多钙化点但无症状在一定条件下如免疫力降低则可变为进行性播散性或暴发性进行性或播散性多见于成人有严重症状和肝脾肿大暴发型大多见于儿童特别是婴儿可迅速导致死亡

表现及诊断

组织胞浆菌病有 4 种不同形式：无症状型、急性肺型、慢性肺型及播散型组织胞浆菌病

1.肺部组织胞浆菌病由于吸入带菌的尘埃可以引起急性感染95%的病例无症状愈后只留下钙化点少数可有轻度或中等度的症状如干咳胸痛儿童可发热严重病例可有消瘦无力盗汗和咯血颇似结核组织胞浆菌素皮肤试验和真菌培养阳性胸片示肺部散在浸润肺门淋巴结肿大最后留下均匀分布的钙化点在流行地区约10%的患者由于吸入大量孢子突然发生较严重症状如高热气急胸痛类似急性肺炎组织胞浆菌素试验强阳性

2.播散性组织胞浆菌病可以呈良性病程如肺肝脾等脏器可有许多钙化点但无症状在一定条件下如免疫力降低则可变为进行性播散性或暴发性进行性或播散性多见于成人有严重症状和肝脾肿大暴发型大多见于儿童特别是婴儿可迅速导致死亡少数病例可以转为慢性或表现为皮肤黏膜溃疡或肉芽肿出现于口腔舌咽喉胃肠外生殖器或皮肤骨和关节很少被波及原发性皮肤感染甚为少见偶可见于实验室工作人员

早期原发性肺部感染主要依据组织胞浆菌素皮试结合X线胸片检查播散性病例应依据真菌学检查及血清试验

1.组织胞浆菌素皮试 1941年由van Permis最早应用数年后由Emmons标准化是本菌在天冬酰胺葡萄糖培养基上于25℃培养2～4个月的菌丝相滤液制成这与“OT”的培养基相似无致敏作用一般用1∶100或1∶1000稀释液当皮内注射48h后局部发生硬结达5mm时即认为阳性可与皮炎芽生菌及球孢子菌等产生交叉反应

2.真菌学检查

(1)直接镜检：

直接镜检是指通过显微镜直接发现荚膜型组织胞浆菌，常用标本包括血涂片、组织印片等，可发现胞内菌。该方法速度快，阳性结果即可开始治疗，但敏感性差。

从痰中直接找本菌仍较困难KOH涂片常是阴性可取痰血离心后的白细胞层及活检胸骨穿刺材料等用于涂片一般涂片可先以甲醇固定10min再用姬姆萨染色菌体常位于巨噬细胞内直径约2～4µm常呈卵圆形在较小一端有出芽芽很细染色时可以脱落细胞周围有一圈未被染色的空晕为细胞壁菌体内有一个大的空泡尽管菌体常位于巨噬细胞或单核细胞内但由于吞噬细胞被破坏故亦可位于细胞外许多其他酵母菌异物人工污染寄生虫等可似本菌的酵母型应注意区别

(2)真菌培养：原发性肺部感染的痰液最适于分离本菌取患者晨起漱口后的第一口痰以脓性或带血的痰为佳直接接种于血琼脂或沙堡琼脂上25℃培养培养物应仔细检查有时易被其他污染杂菌及白念珠菌所污染此时可用Smith及Goodman改良培养基——含氢氧化氨的酵母浸膏培养基它可抑制许多细菌酵母及腐生性真菌并能中和酵母菌所产生的酸

其他病变材料如活检标本胸骨穿刺物等可种于血琼脂或沙堡琼脂上再以胶布封起置于塑料袋内以防培养基干涸培养6～12周当有菌丝时即应作鉴定在血琼脂上菌落最初呈球状脑形粉红至红棕色有时可转为白至淡棕色丝状菌落此时难与皮炎芽生菌及其他许多真菌相鉴别应靠其带棘刺的大分生孢子及转成酵母型来帮助鉴定本菌的双相型菌落主要表现在真菌型菌落中镜检有细长分隔的菌丝有少数直径2～3µm的圆形或梨形光滑的小分生孢子及直径8～15µm的圆形或梨形的厚壁有棘刺的齿轮状孢子位于菌丝两侧或孢子柄的顶端这对本菌有鉴定意义

3.血清试验

(1)筛选试验：早期乳胶凝集试验常呈阳性免疫扩散法可帮助区别活动性或非活动性病变与乳胶凝集试验相似常在出现症状2～5周后呈阳性也可用荧光素荧光素是具有光致荧光特性的染料。

(2)确诊试验及预后估计试验：补体结合试验要在其他试验阳性6周以上后才呈阳性滴度达1∶32即有意义但有时在活动性病变期1∶8或1∶16即有意义故应作梯度稀释一般说来补体结合试验加上皮内组织胞浆菌素试验对诊断及估计预后最有价值

治疗

播散型组织胞浆菌病病死率高，建议一旦诊断应迅速开始治疗。需根据患者的临床表现、基础疾病等选择合适的药物、剂量及给药途径。 2007 年美国感染病学会（IDSA）推荐播散型组织胞浆菌病治疗如下：① 中重度患者，建议用两性霉素 B 脂质体3 ．0 mg ／kg ，每天1次，治疗1 ～2周，续以伊曲康唑口服200 mg 每天3次，治疗3d，后予以200mg 每天 2 次，治疗至少12个月。②两性霉素B脱氧胆酸盐可作为脂质体的替代，用于肾毒性风险小的患者（0.7 ～ 1.0 mg ／kg每天1次）。③轻中度患者，伊曲康唑口服 200 mg每天3次，治疗3d，后予以 200 mg 每天 2 次，治疗至少12个月。④免疫抑制不能纠正者或接受正规治疗仍有复发者，可予以口服伊曲康唑 200 mg 每天 1 次，终生治疗，同时应监测伊曲康唑血药浓度，以确保足够的药物浓度。

我国治疗本病用药以伊曲康唑最多，其次为两性霉素 B ，与国外首选两性霉素 B 治疗有差异。这可能与两性霉素 B 普通制剂毒性较大，而两性霉素 B 脂质体费用高相关。我院病例中重症患者初始选用伊曲康唑治疗后效果不佳，换用两性霉素 B 治疗后病情缓解，故对于中重症患者，临床医师可早期应用两性霉素 B ，针对两性霉素 B不良反应的特点予以对症处理，或许可以降低病死率。

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