蝶窦

生物术语

蝶窦（sphenoidal sinus）是人体鼻腔周围四对骨质空腔之一，位于蝶骨体内，与后组筛窦构成后组鼻窦深居中颅底之下。蝶窦由蝶窦中隔(septum of sphenoidal sinus)分为左右两腔，两侧蝶窦腔大小和形态多不对称。蝶窦的形态和气化程度因人而异，可以分为甲介型、鞍前型和鞍型三种类型，这些不同的类型与蝶鞍和鼻窦的发育程度有关。蝶窦具有加温、加湿空气和共鸣功能，对于声音的产生和传播具有重要作用，蝶窦共鸣是一种特殊的共鸣方式。

解剖结构

蝶窦顶壁和侧壁即是鼻中颅底，与蝶鞍、颈内动脉、海绵窦、视神经、视交叉，以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经等中颅窝重要结构的解剖关系极为密切。蝶窦发育的变异使之与上述结构及最后筛房的毗邻关系亦发生相应变化。因此，蝶窦及鼻中颅底部位是鼻内镜手术的最危险区域。

蝶窦位于蝶骨中，居上鼻甲后上方，左右各一，出生后仅有容积甚小的蝶窦始基。3岁时开始发育，且两侧发育较对称；6岁时大部已发育，至青春期，两侧发展则不一致；故成人两侧蝶窦的形状、大小常不相同。

成人蝶窦：高20mm，宽18mm，前后长12mm。容积：7、5(5～30)ml。

蝶窦各骨壁

前壁

稍向后下倾斜，形成鼻腔顶的后段及筛窦后壁。前壁上部骨质较薄，与颅底骨质相接，其交角处是脑脊液鼻漏的易发部位，多数由于进蝶窦时位置靠前误入颅前窝或咬除前壁时用力扭伤所致。前壁内侧界为蝶骨嵴，连接鼻中隔后上缘。前壁外侧为最后筛房之后壁，即蝶筛板。

蝶窦前壁上方，近鼻中隔处有蝶窦自然口，开口于蝶筛隐窝，是经鼻中隔蝶窦手术及鼻内镜手术的重要标志。骨性窦口直径约10mm，但覆以黏膜的窦口则较小，直径仅2～3mm。

蝶窦开口多位于蝶窦前壁的内上方，两侧基本对称，呈八字形，骨性蝶窦开口上缘至蝶窦顶的距离为3、3(0～11、7)mm，开口内缘至蝶骨嵴的最短距离约为1、4mm，开口的形态不一，椭圆形为34、9%(图4-95)，圆形或肾形为31、9%(图4-96)，月牙形和弓弦形为17、3%，三角形、梭形和裂隙者为15、9%。翼管开口于前壁的外下方。

后壁

隔骨板与颅后窝相邻，此为颅底平台的一部分。此骨壁的薄厚程度与蝶窦的发育有关，如蝶窦过度气化，此壁可菲薄。后上与脑桥和基底动脉相邻。

上壁

上壁是颅中窝底部的一部分，从前至后有蝶骨小翼根部，蝶骨平面及其两外角的视神经孔，蝶鞍顶壁最重要的毗邻结构是其上方承托垂体的蝶鞍。蝶鞍前方有鞍结节，其后方的突起为前床突。前床突的正前方为视交叉，两侧紧邻视神经的颅内口。蝶鞍两侧为海绵窦。蝶窦顶壁是内镜下经鼻内筛蝶窦进路鞍内手术的关键结构，在气化较好的蝶窦中，如半鞍型、全鞍型或枕鞍型，蝶鞍呈半圆形，较易识别，但在气化欠佳、气化不良的蝶窦中，如鞍前型、甲介型，上述解剖关系会发生变异，蝶窦腔完全位于鞍结节之前，与鞍底不毗邻。对这种蝶窦，应凿除蝶窦后壁部分疏松的骨质，尽量扩大窦腔和暴露鞍底。否则，盲目开放顶壁会误入颅前窝，造成脑脊液鼻漏或损伤视交叉。此外，由于海绵窦和颈内动脉也位于蝶鞍之两侧，手术不宜向两侧扩展。上壁甚薄，蝶鞍及视神经管常易突入窦中(图4-97)，故蝶窦炎可为球后视神经炎原因，而影响视力，甚至发生一侧或两侧全盲。

下壁

骨质较厚，为鼻咽顶部，此壁外侧有翼管纵行，内走行翼管神经。如蝶窦向下过度发育，翼管也可突入蝶窦的下壁，有骨质缺损时，管内神经暴露于窦内，炎症可通过翼管或已气化的大翼前方扩散到翼腭窝处的蝶腭神经节，引起蝶腭神经节综合征。蝶窦气化扩散到后下的枕骨基部，可与脑桥、延髓、基底动脉、侧窦和岩下窦相接近。

内侧壁

内侧壁即为骨性蝶窦中隔。蝶窦中隔的形状、大小、厚薄、所在部位及完整性均有很大变异，蝶窦中隔位于中线者占22%～41%。根据蝶窦中隔的形态及有无偏斜，将蝶窦中隔分为矢状正中、S形、C形、后部稍偏、偏向外壁。

大部分蝶窦中隔在通过鞍底时偏离中线，蝶窦中隔前部有时位于中线上，而后部附着在颈内动脉突起处，即颈内动脉沟的前部。因此，在经鼻蝶窦行鞍内手术时绝不能以蝶窦中隔作为中线标志。蝶窦中隔可阙如，个别蝶窦腔内存在骨嵴，使窦腔内形成多个隐窝，即所谓多窦腔蝶窦，值得提出的是，个别蝶窦的中隔或窦腔内骨嵴呈水平状，经蝶窦鞍内手术时易将其误认为鞍底，只有将其切除后方能暴露鞍底。

外侧壁

蝶窦外侧壁为颅中窝的一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ对脑神经邻近。有小静脉穿过此壁与海绵窦相通。故蝶窦感染可侵及海绵窦及附近的脑神经发生栓塞、脑膜炎、眼肌瘫痪、三叉神经痛等症状。

蝶窦外侧壁解剖重要而复杂。蝶窦外侧壁薄，如果气化过度，则外壁常菲薄甚至先天性阙如。上述重要结构可裸露于窦腔之内，是发生失明、大出血等重大并发症的最危险的解剖变异。

相关疾病与治疗

1、蝶窦疾病的分类根据蝶窦疾病的起源、部位及其有无蝶窦周围结构的侵犯我们将蝶窦疾病分为以下3类：1、孤立性蝶窦疾病：指原发于蝶窦并且局限在蝶窦内的疾病，没有侵犯周围的毗邻结构。我们注意到文献中有关“孤立性”蝶窦疾病的报道，对“孤立性(Isolated)”没有明确的定义，有一部分蝶窦病变其实并非仅仅局限在蝶窦内，而是有着程度不同的对周围毗邻结构的侵犯，例如，蝶窦异物和由于外伤或手术引起的蝶窦脑脊液鼻漏虽然都有蝶窦骨壁的损伤，但由于没有周围结构的侵犯，还是以归入孤立性蝶窦疾病更为合理。2、侵袭性蝶窦疾病：病变原发于蝶窦内或周围邻近结构，除累及蝶窦外，尚有对周围毗邻结构的侵犯，例如，巨大蝶窦黏液囊肿可以侵犯眼眶，压迫视神经造成失明。影像学检查可以发现蝶窦骨壁有不同程度的破坏。3、转移性蝶窦疾病：指的是身体其他部位的恶性肿瘤转移至蝶窦，并表现出相应的症状。

2、蝶窦疾病分类对诊断的指导意义

孤立性蝶窦病变和侵袭性蝶窦病变均可以表现为头痛、眼部及颅神经症状、鼻部症状等。一旦出现眼部及颅神经症状，往往表示病变已侵及周围结构，故对蝶窦疾病的诊断不仅应明确病变的性质，还应详细了解病变的范围及其累及的周围结构。CT可作为诊断蝶窦疾病的首选方法。蝶窦疾病可侵犯的周围结构包括：筛窦、鼻腔、鞍背及蝶窦顶壁、斜坡、蝶窦侧壁及鞍旁、前颅底、视神经、鼻咽、额部、颅内、眶内、颈内动脉、鞍结节、颅中窝、翼突。在鼻内镜问世之前，治疗蝶窦病变所采取的手术方式有：鼻侧切开、鼻外筛窦入路、鼻内径路、经鼻中隔径路、口鼻联合径路、颅鼻联合径路等。这些手术径路的缺点有鼻中隔穿孔，手术后切牙感觉减退，面部瘢痕形成以及住院时间延长。我们认为对于蝶窦的炎症、囊肿、息肉、脑脊液鼻漏等孤立性疾病，应首选鼻内镜下手术。而对于侵袭性蝶窦病变，在设计治疗方案时，除了要考虑疾病的性质，还要通过阅读影像资料，详细了解病变侵犯的范围，选择合适的治疗方法。

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