血液灌流

血液净化技术

原理

HP的基本原理是吸附。灌流柱由吸附剂和包裹材料构成，吸附剂有树脂和活性炭，有吸附液体中溶解物质及胶体物质的能力。根据吸附剂表面与被吸附物之间作用力的性质可以将吸附分为物理吸附、化学吸附两种基本类型。如果吸附剂与被吸附物质之间是通过分子间引力（即范德华力）而产生吸附，称为物理吸附。如果吸附剂与被吸附物质之间产生化学作用，发生电子的转移、交换或共有，生成化学键引起吸附，称为化学吸附。物理吸附和化学吸附并非不相容，随着条件的变化可以相伴发生，但在一个系统中，某一种吸附可能是主要的。

吸附树脂是一类人工合成的、具有大孔结构的有机高分子共聚体。因其具多孔性结构和筛选性，又通过表面吸附、表面电性或形成氢键而具吸附性。树脂一般吸附中分子。目前主要是中性大孔吸附树脂，吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团的电荷引力以及亲脂疏水特性。树脂吸附能力不受材料本身的影响，仅受材料表面包裹层孔径的制约。

活性炭吸附作用产生于两个方面，一是由于活性炭内部分子在各个方向都受着同等大小的力，而在表面的分子则受到不平衡的力，这就使其他分子吸附于其表面上，即物理吸附；二是由于活性炭与被吸附物质之间的化学作用，即化学吸附。活性炭的吸附是上述二种吸附综合作用的结果。活性炭主要应用于吸附各种内源性和外源性的有害物质，如肌酐、尿素、酚类、脂肪酸、中分子物质、胆红素、安眠药、农药等。

影响吸附速度和吸附量的因素包括：被吸附物质的浓度、颗粒大小和结构，以及吸附剂比表面积、孔隙大小和结构等。

适应证

1.急性药物和毒物中毒

是血液灌流在临床上的主要用途。镇静安眠类药物及分子量较大、脂溶性较高、蛋白结合率高的药物和毒物中毒的治疗，首选血液灌流；其他药物和毒物中毒如解热镇痛类药物中毒亦有效。血液灌流清除较差的药物和毒物包括卡那霉素、青霉素C、甲醇、乙醇、硼酸、草酸、樟脑、溴化物等。

对于药物或毒物中毒伴以下指征时应行血液灌流治疗：①摄入上述毒物或药物后出现昏迷、低血压、低体温、脏器衰竭等严重临床症状者；②如摄取未知成分和数量的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效者；③药物或毒物的血浓度已达致死量者，或虽未达到致死量，但估计毒物会继续被吸收者；④原有肝肾疾病的毒物或药物中毒者。

2.急、慢性肾衰竭

血液灌流可以清除许多与尿毒症有关的物质，如肌酐、尿酸等，且对中分子物质的清除优于血液透析，多与血液透析联合应用治疗肾衰竭。

3.其他

血液灌流对于治疗肝性脑病、甲状腺危象、精神分裂症、银屑病（牛皮癣）等疾病也有一定疗效。

禁忌证

除了已知不能由血液灌流清除的药物和毒物外，血液灌流没有绝对禁忌证。但患者如出现严重出血倾向，血小板低于70×109/L，休克或严重心功能不全时需提高警惕，严密监护。

准备

1.器械准备

根据治疗中心的设备，可选用CRRT机器、血液透析机或血液灌流机。选择合适的灌流器（灌流器型号具有不同功能），使用前阅读说明书，检查包装及有效期。

2.建立血管通路

紧急灌流治疗的患者常规选用临时性血管通路，首选深静脉置管（股静脉或颈内静脉）。若维持性血液透析患者需血液灌流联合治疗，则应用其血液透析时的血管通路。

3.治疗物品的准备

配套的循环管路、生理盐水、肝素、5%葡萄糖注射液、抗凝剂、穿刺针等。

4.抢救物品和药物的准备

心电监护、抢救车、除颤仪等。

方法

血液灌流的方法：①灌流器：目前常用已经消毒好的一次性灌流器，使用前用大量的生理盐水冲洗，冲出可能会脱落的微粒。②抗凝：因吸附剂表面较粗糙，与血液透析相比，需要更多的抗凝剂。③血流速与治疗时间：血流速通常为100～200 ml/min，持续2～4 h。血流速加快反而会降低吸附率，但是也应该避免过慢而引起凝血。治疗2 h后吸附剂的吸附能力常达到饱和，如果需要继续治疗应该更换新的灌流器。④疗程：一般药物中毒经过一次治疗即可被清除。中毒量大或胃内残留药物继续吸收，脂溶性药物从脂肪组织释放入血等因素可以导致治疗后药物浓度反弹并再次出现症状，需要重复治疗2～3次。

注意事项

1.治疗前应评估患者的凝血状况和抗凝剂的选择。

2.血液灌流的血流速一般以100～200 mL/min为宜，每隔2 h更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间不宜超过6 h。

3.灌流过程中如果患者出现血压下降，则要降低血泵速度，适当扩容，必要时加用升压药物，如果血压下降是由毒物所致，则应在使用升压药物的同时进行灌注治疗。

4.开始灌流后0.5～1.0 h，如果患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难，可能是发生吸附剂生物不相容，可适当给予地塞米松、吸氧等处理，无缓解者停止治疗。

血液灌流的并发症

1.血小板减少：是血液灌流最典型的并发症，其程度与吸附剂材料有关，血小板下降在灌流开始后0.5～1.0 h最显著，减少可达40%～50%，此后渐回升，灌流2~3h结束后，血小板的下降一般在10%～30%，个别患者可出现血小板缺乏。

2.血液灌流对其他血液有形成分、凝血因子也有影响，可发生凝血功能紊乱，需注意与此相关的出血倾向。血液灌流还会导致少量血液丢失，长期血液灌流的患者有可能加重或诱发贫血。

3.低血压、心功能不全：由于血容量波动可导致低血压、心功能不全等。

4.其他：血液灌流能够吸附氨基酸，尤以对芳香族氨基酸吸附量最大，对甲状腺激素T3、T4，生长激素及胰岛素等激素也有吸附作用，如长期使用应提高警惕，及时补充或纠正。由吸附材料引起的其他不良反应因灌流器洗涤不良、残存醛以及气泡过多，可引起溶血、头痛，甚至空气栓塞等。

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