第103章血清病

医学疾病名称

血清病的经典定义为：注射异种血清（马血清）治疗疾病1～2周后出现以发热、关节痛、荨麻疹或血管性水肿为表现的一种综合性反应。

发病原因

除偶用马血清抗毒素治疗破伤风、狂犬病、肉毒杆菌感染外，该病已甚罕见。大多数此种反应是应用药物而引起，称为血清病样反应。主要由青霉素、痢特灵、磺胺、硫氧嘧啶、保太松、对氨基水杨酸钠、链霉素、ACTH、胰岛素、各种酶制剂、抗淋巴细胞血清等引起。

发病机理

为典型的由血循环中免疫复合物（circulating immune compound,CIC）引起的第Ⅲ型变态反应机制所引起。抗原为异性血清蛋白或药物的结合性抗原。抗体主要为IgG、IgM。当免疫原初次进入机的体后，要经1～3周的致敏潜伏期，包括后期已有小量抗体形成的时期。此期由于抗原的量大，抗原抗体的比例处在抗原显著高于抗体的情况下，所形成的CIC甚小，能溶于血，但无结合补体的能力，因此不引起临床症状。此后，抗体产生的量逐渐增多，当达到比例为抗原中等度过量时，CIC即可达到中等度大小。此期的CIC既能溶于血中又具有结合补体的能力，同时又不能被网状内皮系统很快地清除。因此，可较长时期地存在于血液循环内到达机体各处而具有广泛性、强致病性的潜在能力。由于血液动力学及局部血管解剖学等因素的影响，CIC最易于沉积在血流湍急而具有分叉处的血管壁上，如皮肤毛细血管及静脉、关节滑膜、葡萄膜、肾小球等处的血管壁。在一些介质的影响下，如组胺等，使内皮组织出现收缩，CIC随之可沉积在内皮细胞下方与基底膜之间，并在该处结合并激活补体系统，引起具有活性的补体碎片的产生。C3b可将CIC粘在中性多核粒细胞及大吞噬细胞膜的特异性受体上，引起免疫性吞噬CIC的作用；C5a为中性粒细胞的强趋化性因子，可将炎性细胞汇集到有C5a的沉积之处；C3a、C5a为过敏性毒素，有使肥大细胞脱粒的作用，使之释出多种介质，包括平滑肌痉挛及血管活性物质，如组胺、缓激肽、SRS-A（主要为白三烯）、血小板激活因子等。后者又再激活血小板释放5-HT等。这些介质都有使血管扩张及内皮细胞收缩能力，导致血管通透性增强，血浆自内皮细胞间隙溢出。临床上即可出现大片风团或水肿损害。中性粒细胞在进行免疫性吞噬的过程中可释放出大量溶酶体酶，包括胶原蛋白酶、弹力蛋白酶、凝血激酶激活因子、阳离子蛋白、激肽激活因子等，导致局部血管组织的损伤，引起血管的出身及栓塞。临床上即可出现血管炎的不同症状。这些介质中，特别是三烯，为体内产生的热原，可引起发烧。此后，若无抗原的继续进入，则大部抗原已与抗体形成CIC而沉积在血管外，血流中抗原量已甚少。当继续形成的抗体量达到与抗原量相等或显著高于抗原量时，CIC的体积变得很大而自血中沉淀下来，很快可被网状内皮系统清除。该时疾病的症状与体征即可逐步好转而缓解。若再次应用致敏原时，则在12～35h之内可出现同样的临床表现。

临床表现

（一）潜伏期首次接触异种血清7～12天，接触致敏药物1～3周后发病；再次接触者，可在12～36h内发生反应。

（二）皮肤表现　主要为泛发全身性大片风团及（或）血管性损害，伴瘙痒。另外尚可有麻疹样红斑、丘疹及紫癜性损害。

（三）全身症状在发疹的同时或1～2天前可出现轻、中或重度发热，四肢多发性关节痛或红肿，全身浅表淋巴结肿大。有时可出现支气管哮喘、腹痛、末梢神经炎，偶有肾小球肾炎出现。病程1～3周。

实验室检查

早期可有白细胞总数增高，嗜酸粒细胞比例增高；晚期可减少。可有一过性蛋白尿及管型尿。

诊断

根据血清病有用药或注射异种血清抗毒素史，初次接触有一定潜伏期，全身性风团性损害并伴有发热、关节炎及全身浅表淋巴结肿大等特点，即可予以诊断。

治疗

（一）对轻型患者如只有低热、关节痛、荨麻疹者，可给予H1受体抗组胺药，如赛庚啶每次4mg，每日3次；或安他乐每次25mg，每日2次，50mg睡前服。阿司匹林有缓解关节疼痛的作用。

（二）中度以上全身反应者对中度以上发热，全身症状较著或较严重的荨麻疹时，应首选糖皮质激素治疗。以强的松为例，1mg/kg?d，总量不超过60mg，或静脉点滴氢化可的松，100～200mg于5%葡萄糖500～1000mg内，6～8h滴完。

（三）严重反应者当出现喉头水肿或过敏性休克等严重反应时，要立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3～0.5ml，进行抢救（详见荨麻疹治疗）。