血源性骨髓炎

病症

血源性骨髓炎是化脓菌由身体其他部位的感染灶进入血流传播并定位于骨组织而引起的炎症。

病理特点

病理特点是骨质破坏、坏死和反应性骨质增生同时存在，如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。80%以上是由金黄色葡萄球菌引起。

临床分期

急性期

大约1-4周，炎症起始于骺端髓腔内的间质结缔组织迅速蔓延扩大而侵及松质骨及皮质。脓肿形成后一般有三种途径蔓延。①直接向骨干的髓腔内蔓延，在骨内形成多数脓肿。②干骺端的脓肿侵犯并穿破邻近皮质，脓液流入骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿进而穿破骨膜进入深层软组织。骨膜下脓肿重新穿破骨皮质而侵入髓腔，形成弥漫性脓肿。③骨膜的营养血管被阻断形成血栓，使部分的骨皮质营养中断形成死骨。

亚急性期

介于急性期和慢性之间，也就是为急性与慢性期之间的过渡阶段。在病理上从骨质破坏的蔓延、扩散、吸收，逐步转入骨质修复和增生。有资料介绍此期约为3-4周至3-4月不等。

慢性期

骨膜增生显著增多，骨质硬化，逐渐形成骨包壳或骨柩。死骨逐渐游离，沉没于周围的脓液与炎性组织内，有时脓液侵蚀并穿破骨包壳，形成骨瘘孔，又与死骨相交通，成为脓液及小碎死骨引流的通道，并穿破软组织及皮肤形成窦道，皮质的死骨完全游离一般需经60天左右，但也有迟至半年才游离的。

检查方法

软组织脓肿

可提供早期诊断的主要参考，若等X光片上出现骨质破坏一般需要10~15天，但此时再进行手术治疗已为时过晚，难免发展成全骨髓炎及大块死骨形成。因为X线片上表现出的骨质破坏比实际病变破坏范围小，并且出现较迟。早期软组织脓肿表现的特点是自深层直至皮下呈弥漫性的水肿。这种改变可早在发病后48小时即表现出来。它的主要表现为：①若深部脓肿较大，可以看到该处软组织密度增深，使肌间脂肪层向外推移或呈半圆状向外突出。②肌间脂肪层的透亮线状影模糊或消失。③皮下脂肪层因水肿而增厚，密度增高，有粗糙的网状结构。与肌层的界线不清。④发生在软组织薄弱部位如胫骨前内侧位，骨膜下脓肿只表现为局部软组织肿胀均匀的密度增深或半圆状形影及皮下脂肪层的水肿影。缺乏肌间层次的改变。

另外，对放射科拍片的要求应包括全部软组织及邻近的关节。

骨质改变

（1）急性期

被掀起的骨膜受炎症的刺激而发生平行或层状的骨膜增生，形似葱皮样改变，髓腔内骨松质因被脓肿破坏而出现骨质疏松、骨小梁结构模糊，边界出现不清的颗粒状、虫噬样或斑片状的骨质破坏，常夹杂于正常骨组织之间，病变继续发展骨皮质进一步遭受破坏，呈不规则残缺影，易引起病理性骨折，少年儿童除引起病理性骨折外，亦可发生骨骺分离而致残。

（2）亚急性期

骨膜开始增生，往往呈现葱皮样及不规则花边状，增生的骨膜变厚，可伴有不规则的残缺影，可能为脓液的再破坏所致，骨质破坏区的边缘变得较清楚，随时间的推移周围的骨质增生逐渐增多，可出现小死骨，软组织肿胀逐渐减退，此期的改变除骨膜增生较显著外，仍以骨质破坏为主。

（3）慢性期

骨膜增生趋向形成骨包壳，表现为比皮质更厚，包围于骨干呈套筒状的致密影，逐渐骨质增厚硬化，髓腔变窄或闭塞，死骨在包壳形成的骨内游离，立于透亮的脓液之中，骨包壳因脓液的侵蚀亦在骨的薄弱区形成骨瘘孔，表现为隧道状骨质缺损通向软组织外，小的死骨一般经此隧道可排出体外，较大的死骨必须手术清除。若骨质破坏累及整个骨干，骨包壳便成为骨的主要支柱，并成为以后骨修复的基础，此后即使有小块死骨出现，亦因脓液迅速净化而不会引起死骨游离，可以出现再血管化，使死骨逐渐吸收而骨质重建。

治疗方法和诊断

治疗方法

（1）的外治疗法，针对各期不同症状类型的骨髓炎有其苗医独到的疗法，它是引药入髓，外敷皮表，直达病灶，有活血化瘀，排脓生骨，化腐生肌，通经活络，补益气血之奇效，从而快速治愈骨髓炎患者不再复发。

（2）开窗引流术：在放射科照片显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者，可在骨髓腔内积脓的部位进行骨皮质钻孔或开窗，防止炎症扩散，以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。

（3）死骨取出术：对死骨较大，已具备手术时机，将死骨取出，是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。

（4）消灭骨空洞术：因骨腔大，窦道久治不愈，将较近的正常肌组织有带蒂肌肉瓣充填法、松质骨充填法等。

（5）截肢术：适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。

（6）大块病骨切除术：一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部疤痕多，久治不愈，某些不负重也无重要功能的慢性骨炎患者。

（7）病灶内留置药物链法：将抗生素预制成小球，用细不绣钢丝连起来，手术置于病灶内，每日将抗菌药物球拉入腔内一颗，不断释放治疗法。

（8）应用显微外科技术治疗慢性化脓性骨髓炎的方法。目的是改善病灶局部的血液循环。

诊断

（1）软组织炎症：急性血源性骨髓炎，早期由于与蜂窝组织炎、丹毒等软组织炎症不易鉴别，往往延误诊断，失去治疗的是好时机，以致发展成慢性骨髓炎或引起严重后果。急性血源性骨髓炎的最早期，由于病变在深层，脂肪层增厚，筋膜下肿胀明显，全身中毒症状严重，局部疼痛剧烈，而局部红、肿则较轻，压痛较深，且常发生于长骨干骺端处，其周围均有夺痛。软组织炎症则相反，全身中毒症状不太严重，而局总红、肿较明显，压痛较江，肿胀较局限于一侧，从对侧挤压，并不会发生疼痛，炎症部位也不局恨于干骺端处，对青霉素等抗生素较敏感，早期大量抗生素较易控制全身及局部症状。早期X线片、分层穿刺或用同位素扫描等也可及早做出鉴别。

（2）风湿性关节炎或化脓性并节炎：风湿性关节炎起病缓慢，常为多关节游走性发作，和化脓性关节炎一样，红肿疼痛局限于关节处，迅速出现关节肿胀和积液，关节刺可吸出炎性渗透出液，早期关节活动受限，关节各个方向活动均可引起疼痛加剧，干骺端无压痛。

（3）恶习性骨肿瘤：恶性骨肿瘤，有时也有发热、白细胞增多、葱皮样骨膜下新骨形成等现象，需与急性骨髓炎鉴别，有时非典型性急性或亚急性骨髓炎也可误诊为恶性骨肿瘤。恶性骨肿瘤的特点是：局部迅速肿大、疼痛，特别是夜间痛甚，皮肤不红而肿胀明显，表面有血管怒张，有时局部有血管搏动感，早期一般不影响关节功能。尤文肉瘤常发生于骨干，范围较广，全身症状不及急性骨髓炎剧烈；局部穿刺吸取组织检查可协助诊断。

易引起的并发症

急性血源性骨髓炎过去死亡率很高（约25%），但由于近年来对此病有进一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低（约2%）。由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为：

（一）化脓性关节炎。

（二）病理骨折。

（三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。

（四）关节挛缩及强直。

（五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。

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