跟骨

脚后跟骨

为七块跗骨中最大的一块，位于足后下部，构成踵（脚后跟）。

解剖分部

跟骨前部

以跟骨沟最低处的向下垂线，定为跟骨前部与跟骨体部的分界，内侧与载距突的腓侧缘分界。其呈方形，上面主要有前距关节面和上结节，前面为鞍形的跟骰关节面。从内部的骨小梁结构来看，主要为前关节面下面的压力小梁。

跟骨体部

体部前面与前部为界，上面与丘部的下面为界，后面与粗隆部为界。跟骨体部内侧的皮质较外侧为厚，表面凹陷有足底部主要的血管、神经和肌腱通过。从内部的骨结构来看，骨小梁比较稀少。

跟骨粗隆部

跟骨粗隆部表面粗糙，前面与皮质较厚的体部相连。粗隆部的下半部为跟骨结节，跟腱止点于此。从其内在的骨小梁结构来看，主要为较密集的跟骨张力小梁。

跟骨载距突部

跟骨载距突部的外侧与体部为界。上面主要为中距关节面，载距突向外侧倾斜与跟骨沟的最低部形成约27°上翻角。载距突周围有坚强的三角韧带、距跟骨间韧带和距下关节的前后关节囊。

跟骨丘部

从跟骨沟最低处向后至跟骨体后上最低处划一连线，连线上面的部分为跟骨的丘部，其下面与跟骨体相连。跟骨丘部的内部结构主要为后关节面下面的密集压力小梁。

特点与临床意义

跟骨前部：

CT的问世使一些作者对跟骨前部引起较为密切的关注。Miric从前至后将关节面分为距下关节的前关节面、中关节面和跟骰关节面。从我们对跟骨解剖分部来看跟骨前部的外表，基本上类同Miric的所见，前、中关节有一个共同的关节腔。但是，如果前、中关节面是相连的话，前部可能包括一部分的中关节面，而如果前、中关节面是分开独立的话，跟骨前部不包括中关节面。跟骨的前部呈方形，其上面参与构成跗骨窦的下壁，有距跟骨间韧带和跗骨管韧带的止点，有趾短伸肌的起点。外侧的骨皮质较薄。内部的骨小梁较体部稍为稀少，在与体部相连的跟骨沟下处，有一个骨小梁稀少的“中立三角区”。跟骨骨折的原始骨折线常在此处开始，向后内延伸。有51%～68%的跟骨骨折涉及到跟骰关节，其中部分病例还可以发生跟骰关节的脱位，对这类骨折，跟骨和骰骨往往需连同固定才能达到较为可靠的固定效果。

跟骨体部：

位距突下的跟骨体内侧面，向腓侧凹陷构成跖管的侧壁，长伸肌腱、胫后动静脉和胫后神经从其后上向前下斜形通过，所以，跟骨骨折在内侧放置钢板较为困难而且不妥。如果跟骨骨折钢板置于外侧，累钉从外向内侧钻入时要避免损伤这些重要结构。跟骨体部的外侧面较平坦，腓骨长短肌腱和足背外侧皮神经从后上向前下通过。根据跟骨内外侧的外表形态来看，外侧放置钢板较为方便。跟骨体部内侧的骨皮质较厚，而外侧皮质较薄，因此，发生骨折的内侧很少塌陷、外膨和粉碎，而外侧往往塌陷、外膨和粉碎。尽管跟骨外侧塌陷和粉碎很严重，但是可以依靠内侧较为完整和较厚的皮质骨而得到较可靠的固定。跟骨体部内在结构的特点是分布压力骨小梁。垂直压缩暴力引起的跟骨骨折，由于骨质较致密的丘部塌入跟骨体内，造成跟骨外侧壁的外膨、跟骨的宽度增加和外踝与外膨的跟骨外侧壁碰撞。跟骨体的塌陷和压缩，引起跟骨的高度降低、轴长和水平长的缩短。根据我们的临床资料来看，跟骨骨折手术复位后，体部的高度和宽度术前与术后变化较大，具有明显的统计学意义，而跟骨的水平长和轴长术前与术后变化较小，没有明显的统计学意义。

跟骨结节部：

位跟骨后部的结节部较为粗大，在后面，突出的跟骨粗隆有一个聚集增厚的皮质骨，起到抵抗跟骨遭受冲击所产生的压缩力，也是主要肌组的附着点。跟骨后面的形状象一个基底在下的三角。后面的中下1/3是跟腱的附着处，与上1/3的关节囊相分开。上1/3通常是光滑和没有跟腱附着。因此，如果在上1/3处形成的舌型骨折块，可以不受跟腱的牵拉发生移位；而联系到中下1/3处形成的舌型骨折块，此骨折块承受小腿三头肌较大的牵拉力，而可以造成明显的向上移位。下1/3较宽，是跖筋膜和跟腱的汇集点。粗隆部的内在结构主要是分布较为密集的张力骨小梁。当跟骨骨折形成舌型骨折块时，或后部发生粉碎骨折时，利用骨质较致密粗隆部进行复位，可以得到较满意的复位和可靠的固定。

跟骨载距突部：

载距突相连于较厚的跟骨内侧皮质骨中部，有较厚密的皮质骨构成，中间为松质骨，外形约呈平行四边形，长边与跟骨的长轴形成一定的前倾角。其突向内上方形成载距突的上翻角，在上面形成跟骨的中关节面，与跟骨的内侧壁共同构成较为坚强的内侧承重柱。垂直内翻损伤时常造成载距突的劈裂。在垂直压缩型跟骨骨折，斜形的原始骨折线将跟骨劈裂成两个主要的骨折块，前内侧的载距突骨折块和后外侧的粗隆骨折块。载距突的周围，有坚强的肌腱、韧带和关节囊附着，以致载距突折块通常是静态和没有移位的骨折块，但在很严重的损伤中它也可以发生移位。关节囊主要为前、中关节合一的关节囊；韧带主要为跟距骨间韧带、颈韧带和内侧的三角韧带；肌腱主要为趾长屈肌腱和长屈肌腱。由于载距突骨折块不发生移位，所以常牵拉移位粗隆骨折块来对合载距突骨折块，以便达到良好的骨折复位。应用外侧钢板，按照载距突30°左右的上翻角，将2～3枚螺钉固定到载距突上，可以使骨折块达到可靠的固定。

跟骨丘部：

Destotlz1937年将后关节面命名为“丘部”。其形状象一个基底在下的三角，丘部的皮质骨较厚，内部有体部放射状的骨小梁集中到丘部的皮质下，使丘部的骨质更为致密。跟骨遭受到垂直压缩暴力时，丘部常发生向前下旋转和被压缩塌入跟骨体内，引起跟骨丘部高度的明显降低，平均要降低8mm左右。丘部构成重要的距下后关节面，许多作者认识到后关节面的粉碎程度和复位程度与手术的效果有密切的关系。丘部是构成Gissane's角和Bohler's角的主要依据，如果丘部的位置发生改变，Gissane's角和Bohler's角必然发生改变。因此，丘部的正确复位，通常可以恢复正常的距下关节、Gissane's角和Bohler's角。复位后的丘部可以用单枚螺钉或利用外侧钢板上的螺钉，将其固定到载距突上。

关节

跟骨上面和前面共有4个关节面，其中上面有3个关节面，分别为前、中、后距3个关节面，相应与距骨下面的前、中、后跟3个关节面形成距跟前、中、后关节。其中，距跟前关节通常与邻近的距舟关节相交通，在功能上被看作一个整体，称为距跟舟关节。跟骨前外侧的关节面与骰骨后关节面形成跟骰关节。由于跟骨与邻近骨形成众多关节，因此跟骨骨折时，常涉及关节面的损伤而导致关节内骨折，如处理不当可引起慢性创伤性关节炎，严重影响患者的负重及运动功能。

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