踝关节骨折

踝关节由胫腓骨下端与距骨组成。其骨折、脱位是骨科常见的损伤，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法、Davis-Weber分类法和AO分类法。Lange-Hansen分类法于1950年提出，根据足在受伤时的位置和暴力的方向将骨折分为旋后/内收型、旋后/外旋型、旋前/外展型和旋前/外旋型四类，每一类又根据骨折程度及是否伴有韧带软组织损伤而分为不同的亚类。该分类对于踝关节不稳定骨折的闭合复位有指导意义。Davis-Weber分类法根据外踝骨折的位置，把踝关节骨折分为A、B、C三型，该分类以下胫腓联合为界将骨折分为下胫腓联合水平以下的损伤（A型）、经下胫腓联合的腓骨骨折（B型）以及下胫腓联合以上损伤（C型），较简单，使用方便，但却不能说明整个踝关节各种复杂改变。国际创伤学会（AO）进一步细化了Davis-Weber分类法，提出了AO分类法。

分类

目前踝部骨折分类中较常用的是Lauge-Hansen分类法，他通过尸体研究后提出，此分类能提示踝关节损伤机制。该分类强调踝关节骨折受伤时足踝部的体位，暴力的方向以及骨折移位的病理形态。

1.旋后（内翻）内收损伤：足呈跖屈内收内翻位。分成二度，Ⅰ度为外踝撕脱骨折，外侧韧带损伤；Ⅱ度为内踝骨折，骨折线倾向垂直。

2.旋后（内翻）外旋损伤：足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，胫骨内旋。分成四度，包括：Ⅰ度为下胫腓韧带损伤；Ⅱ度同时有腓骨下端螺旋形骨折；Ⅲ度为Ⅱ度加后踝撕脱骨折；Ⅳ度为Ⅲ度加内踝骨折或内侧副韧带断裂。

3.旋前（外翻）外旋损伤：足处于旋前背屈外翻位，而距骨外旋。分为四度：Ⅰ度内踝撕脱骨折；Ⅱ度三角韧带撕裂；Ⅲ度下胫腓韧带撕裂；Ⅳ度腓骨干螺旋骨折。

4.旋前（外翻）外展损伤：足处于旋前位，而距骨外展。分成三度，Ⅰ度内踝撕脱骨折，三角韧带撕裂；Ⅱ度同时有下胫腓韧带撕裂；Ⅲ度为Ⅱ度伴有腓骨干横行或蝶形骨折。

5.旋前（外翻）背屈损伤：足外翻位同时踝关节背屈伤力所致。分成四度，Ⅰ度为胫骨前或后唇骨折；Ⅱ度为Ⅰ度内踝骨折；Ⅲ度为Ⅱ度伴有腓骨骨折；Ⅳ度为胫骨远端粉碎性骨折。

另外还有Danis-Weber分类，强调是否同时合并下胫腓联合损伤。根据外踝骨折的位置高低分型。

Ⅰ型：外踝骨折低于胫距关节水平，相当于Lauge-Hansen分类的旋后内收型。

Ⅱ型：外踝骨折位于胫距关节水平，相当于Lauge-Hansen分类的旋后外旋型和旋前外展型。

Ⅲ型：外踝骨折高于胫距关节水平，相当于Lauge-Hansen分类的旋前外旋型。

临床表现

踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，不敢活动踝关节，不能行走。检查可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音。

诊断

X线检查应拍摄踝关节正位、侧位和踝穴位片。

根据外伤史、踝部疼痛肿胀畸形及X线表现诊断骨折并不困难。但在踝关节损伤时，有时会发生腓骨颈高位骨折，应注意检查，避免漏诊。对于高位的外踝或腓骨骨折，应注意评价下胫腓关节损伤的可能。另外，需注意检查其他合并损伤，如周围韧带损伤，腓骨肌腱、跟腱、胫后肌腱等损伤，距骨骨软骨损伤，神经和血管损伤等。

治疗

1.非手术治疗

适用于没有移位的骨折。可采用石膏或支具固定4～6周，并开始康复计划（见表1）。

表1 踝关节骨折非手术治疗康复计划

1期（0～4周）

1.主动活动足趾。

2.股四头肌收缩练习。每组20次，休息1分钟后，开始第2组，持续2～4组，直到感觉疲劳为止。每天2～3次。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次，休息1分钟后，开始第2组，持续2～4组，每天2～3次。

3.患肢免负重拄拐行走。

4.膝关节伸屈练习。每次5～20分钟，每天1～2次。

2期（4～6周）

1.根据病情，4周练习活动时，可取下石膏，其他时间仍需石膏固定。

2.使用温水泡脚。

3.轻柔的练习踝关节内、外翻和旋转活动。每次10～15分钟，每天2～3次。

4.根据患者疼痛和肿胀程度，逐渐加大踝关节活动。

3期（6～8周）

1.踝关节负重。

2.抗助力踝关节活动练习，如抗助力背伸、跖屈、内外翻。每组动作30次，休息30秒后开始第二组，连续2～4组，每日2～3次。

3.踝关节和下肢肌力练习，半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习

4.保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次3～5分钟，每日2～3次。

4期（12周）

1.行走练习。由慢到快

2.可逐渐参加各种活动

2.手术治疗

适用于移位骨折。治疗的目的是恢复正常的解剖结构并在骨折愈合过程中维持骨折的复位，尽可能早的开始功能活动，恢复踝关节功能。骨折复位后，内踝多使用螺钉或张力带钢丝固定，外踝多是用钢板、螺钉固定。如果踝关节骨折合并下胫腓关节分离。固定骨折后，对于仍有下胫腓关节的不稳定，需要行下胫腓的固定手术后开始康复计划（见表2）。

表2 踝关节骨折手术后康复计划

1期（0～2周）

1.术后1～3天，开始主动和被动屈伸活动足趾。每次5分钟，每天4～5次。

2.术后1～3天，开始股四头肌收缩练习。每组20次，休息1分钟后，开始第二组，持续2～4组，直到感觉疲劳为止。每天2～3次。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次，休息1分钟后，开始第二组，持续2～4组。每天2～3次。

3.术后1周，开始膝关节伸、屈活动。每次15～20分钟，每天2～3次。

4.抗阻力伸屈膝练习。

2期（2～4周）

1.内固定稳定者，去除石膏。

2.主动练习踝关节活动。

3.被动练习踝关节活动。

3期（4～8周）

1.踝关节负重。