输卵管结核

病症名

结核性输卵管炎是结核菌所致输卵管炎，常呈肉芽肿样输卵管，可见到各种类型的慢性炎症改变如溃疡、干酪型、粟粒结节型、峡部结节型、单纯肥大型炎变，可查找结核杆菌或病理检查找到结核结节特有改变。并有全身结核病的表现。多发生于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的妇女。近年来由于诊断技术不断提高，证实其发病率有上升趋势。

病因

内生殖器结核一般认为是继发感染，盆腔脏器受累后病变可以向邻近器官直接蔓延，首先侵犯输卵管。输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏，结核杆菌可在局部隐伏1～10年甚至更长，一旦机体免疫力低下，可重新激活而发病。

临床表现

输卵管结核在育龄妇女居多表现为不孕、轻微下腹疼痛、全身状况不良，如低热、消瘦、乏力。月经失调是常见症状，初期因子宫内膜充血及溃疡，多有经量增多或经期延长当病变累及子宫内膜后出现月经稀少甚至闭经。部分患者可出现阴道分泌物增多。如伴腹膜结核，腹部检查可有揉面感；如伴腹腔积液可叩出移动性浊音，如为局限性腹腔积液则可扪及囊性包块。妇科检查附件区增厚或存在大小不等的包块，包块可为实质性囊性或囊实性。若累及盆腔可扪及大片硬化组织，习称“冰冻骨盆”。如发生继发感染则腹痛较剧。

检查

1.化验检查

血白细胞计数不高，淋巴细胞增多，活动期红细胞沉降率增快，旧结核菌素试验阳性，说明体内曾有淋巴细胞结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶。若为阴性提示不曾有过结核感染。有条件可取腹腔积液、阴道薄膜采集月经血、子宫腔吸出物、子宫内膜刮出物、宫颈活组织作结核菌培养，其培养阳性率与检查时间及次数多少有密切关系。

2.胸腹及盆腔X线摄片

必要时做消化道泌尿系统检查以发现原发病灶。胃肠道造影有助于结核性包裹性囊肿的诊断。腹部X线平片，如发现盆腔有孤立的钙化点，则提示有结核病灶；必要时行消化道或泌尿系统X线检查以便发现原发病灶。盆腔X线摄片可发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。

3.子宫输卵管碘油造影

可见到输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型的串珠状或显示管腔细小而僵直相当于输卵管部位可见钙化灶当病变累及子宫内膜或盆腔其他部位时，可见宫腔形态改变，狭窄，边缘呈锯齿状，盆腔、淋巴结卵巢等部位钙化点。造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。

4.腹腔镜检查或剖腹探查

可直接观察盆腔情况，如输卵管的浆膜面有无粟粒状结节，输卵管周围粘连，输卵管卵巢增厚，在病变部位取活检做病理检查。操作时要避免损伤粘连的肠管。以上检查仍不能确诊时，可考虑剖腹探查。

5.子宫内膜诊刮检查

这是最可靠的诊断依据。一般在月经来潮12h内或月经前2～3天做诊断性刮宫。术前3天术后1周应抗结核治疗以免病灶扩散。用链霉素肌内注射。因子宫内膜结核来源于输卵管，故刮宫时应注意刮取双侧子宫角部将刮出物全部送病理检查。如看到典型的结核结节，即可确诊。

6.结核菌素实验

结核分枝杆菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若有强阳性，说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位；若为阴性，说明既往无结核分枝杆菌感染史。

诊断

病人既往可有其他系统结核病史和家族结核病史，故未婚女青年有盆腔炎、已婚妇女有原发不育伴月经稀少或闭经及异常子宫出血，下腹隐痛，腰痛，慢性盆腔炎久治不愈者，结合试验室检查可以诊断。

鉴别诊断

1.非特异性慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，月经量一般较多闭经极少见；生殖器结核多为不孕、月经量减少甚至闭经，盆腔检查时可触及结节。

2.慢性输卵管炎临床表现为月经异常、下腹隐痛、腰骶酸痛、不孕等，应与结核性输卵管炎鉴别。慢性输卵管炎多有分娩、流产后急性盆腔炎史、月经量较多，而表现为闭经者较为少见，没有其他结核性输卵管炎典型检查所见，子宫内膜活检无结核病灶。

3.子宫内膜异位症有继发性进行性痛经，经量较多。腹腔镜检查多能确诊。

4.卵巢肿瘤附件包块表面不平有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别。可经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。

5.输卵管癌与输卵管结核性肿块在妇科检查时很难区别若有阴道排黄色或血性液体且数量较多时，应考虑输卵管癌。剖腹探查时将标本送病理检查可明确诊断。

6.输卵管妊娠临床上表现为停经、腹痛等易与输卵管结核相混淆。一旦输卵管妊娠破裂或流产时，即有内出血症状。做血及尿妊娠试验、B型超声检查、诊断性刮宫有助于明确诊断。

并发症

输卵管周围常发生紧密粘连和不孕。

治疗

1.抗结核治疗用药原则

早期、规律全程适量、联用。抗结核药物治疗使用方法有长程标准治疗和短程治疗：采用链霉素、异烟肼，对氨基水杨酸钠三联治疗，疗程1.5～2年病变可吸收处于稳定，而达到不再复发的治愈标准。短程疗法的基本机制是治疗方案必须具有快速杀灭在机体内结核菌中各种菌群的作用即在较短疗程内杀死中性环境快速繁殖和间断繁殖的细胞外结核菌，同时又能消灭酸性环境代谢低下，缓慢繁殖的细胞内结核菌。

2.治疗的方案（以下方案可供参考，需参照结核治疗相关条目进行）

（1）异烟肼，利福平两药应用，疗程9个月。

（2）重症或伴结核性腹膜炎者采用强化方案。异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，以上三药合用2个月继之异烟肼及利福平合用7个月。全疗程共9个月。

（3）耐药或重症者，在以上三药合用的基础上再加用链霉素即四药合用，共2个月。随后根据病情及药敏试验，改用2或3种药物，继续治疗4个月。

（4）乙胺丁醇为选择药物，可与异烟肼及利福平配合应用，疗程结束后诊刮，如仍未转阴继续治疗。必要时按药敏结果更换方案，如阴性半年后再次诊刮，两次阴性，即为临床治愈。

3.手术治疗

手术指征：

（1）盆腔结核性肿块形成，治疗未能完全消退。

（2）正规足量抗结核治疗后反复发作。

（3）长期瘘管不愈合。

（4）已形成较大的包裹性积液者

（5）40岁以上，盆腔包块明显，无保留子宫必要治疗有困难者。

为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月，术后根据结核活动情况，病灶是否取净继续用抗结核药物治疗1个月左右，以达彻底治愈。手术以双侧附件及子宫全切术为宜，对年轻妇女尽量保留卵巢功能。输卵管卵巢已形成大包块，输卵管卵巢无法分离时将子宫及附件一并切除。当卵巢剖视无干酪样坏死或脓肿时可考虑保留卵巢。

预后

如果能够及时给予抗结核治疗，对预后较好，而对不孕而言则较差。由于结核菌对输卵管的破坏较严重应用足量的抗结核药物后获得妊娠的机会较少，如需要生育可采用人工助孕技术。

预防

增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核等。

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