运动系统慢性损伤

医学术语

运动系统慢性损伤是临床常见病损，远较急性损伤多见。无论是骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其相关的血管、神经等，均可因慢性损伤而受到损害，表现出相应的临床征象。人体对长期、反复、持续的姿势或职业动作在局部产生的应力是以组织的肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而成慢性损伤。

基本概述

当人体有慢性疾病、或退行性变时，可降低对应力的适应能力；局部

有畸形时，可增加局部应力；在工作中注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确或疲劳等，均可使应力集中，这些都是慢性损伤的病因。手工业和半机械化产业工人、体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女均是本类疾病的好发者。慢性损伤是可以预防的，应预防其发生和复发，并防治结合，以增加疗效。单治不防，症状往往复发，反复发作者，治疗甚为困难。本病是慢性损伤性炎症所致，故限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。对某些非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合征及腱鞘囊肿等可行手术治疗。慢性损伤虽可发生在多种组织及器官，但临床表现却常有以下共性：

①躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史；

②特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；

③局部炎症不明显；

④近期有与疼痛部位相关的过度活动史；

⑤部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。

疾病病因

研磨力量是产生病症主要原因。膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关节稳定，无旋转动作，当膝关节半屈曲时，股骨髁与半月板的接触面缩小，由于重力影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂，半蹲或蹲位工作最容易发生半月板损伤，足球运动员射门时，一足着地，膝关节半屈曲，另一足起脚射门，如果射门方向不在正前方，势必要扭转躯干，此时股骨内髁急骤内旋，内侧半月板便会挤在股骨内髁与胫骨平台之间而发生破裂。

膝关节屈曲时股骨下端会有2度—3度外旋，煤矿工人长期蹲位工作，双腿分开，使股骨外髁与半月板的接触更为明显，由于半月板的下面比较固定，铲煤和抛煤所致的膝关节旋转

动作使外侧半月板受股骨外髁的研磨力量而破裂，如原有外侧半月板盘状畸形，则更易破裂，因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。半月板破裂的类型：（1）纵裂，也称“桶柄样撕裂”。（2）中1/3撕裂，又名体部撕裂。（3）前角撕裂。（4）前1/3撕裂。（5）后1/3撕裂。（6）分层撕裂，又名水平撕裂。1、软组织慢性损伤包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。

2、骨的慢性损伤主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。

3、软骨的慢性损伤包括关节软骨及骨骺软骨的慢性损伤。

4、周围神经卡压伤神经本属软组织结构，因其功能特殊，损害够表现及后果与其他软组织损伤不同，故单列为一类。

诊断检查

过伸试验

膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。

过屈试验

将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。

半月板旋转试验

病人仰卧，患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90度，注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤，关节伸到90度左右时才发生响声，表示为体部损伤，再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Mouche试验），此时触得响声及表示可能有半月板前角损伤。

研磨试验（Apley试验）

病人俯卧，膝关节屈成90度，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤，此后将小

腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤，本试验在检查髋关节强直病人的半月板时有一定实用意义。

蹲走试验

主要用来检查半月板后角有无损伤，方法如下：嘱病人蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右，如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤，如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果，半月板后角破裂病例在蹲走时贪响声是很明显的，本试验仅适用于检查青少年患者，特别使用于大规模体检时检查半月板有无损伤。必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状，压痛点，以及各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。

影像学检查与关节镜检查X线平片检查不能显示半月板形态，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤，关节空气造影，碘溶液造影，或空气-碘溶液对比作应一度是丢小辅助诊断方法，但已被MRI检查所替代，超声检查尚处实验阶段。分辨率过的MRI片可以清晰地显示出半月板有无变形，破裂，还可查结有无关节积液与韧带的损伤，但其准确性尚不及关节镜检查。关节镜检查是一项新技术，近年来，内镜技术的广泛使用，对膝关节内紊乱有进一步人它不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉仁弟、关节软骨和滑膜病变，不仅可用于诊断也可通过内镜进行手术操作，如活组织检查和半月板修复及部分切除术。

治疗方案

治疗原则：

1、本病是慢性损伤性炎症所致，故限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。

2、理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连，有助于改善症状。局部涂擦外用非甾体抗炎药或中药制剂后再以电吹风加热也可收到较好近期效果。

3、局部注射肾上腺皮质激素（醋酸波尼松龙、甲泼尼龙等）有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床上最常用的行之有效的方法。中国使用这一疗法已40余年，绝大多数病人由此而解除痛苦。但据著者统计，已有注射后出现难以治疗的继发感染；药物注入动脉引起血管痉挛、栓塞而

之段坏死；注入神经鞘内继发神经炎；反复腱鞘内注射引起肌腱自发性断裂；伤及胸膜出现气胸及误注入骶管引起一过性下肢瘫痪等严重并发症。故使用时必须注意：

①诊断明确，一定是慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤；

②严格无菌技术；

③注射部位准确无误；

④按规定剂量及方法进行（通常视部位不同一次可用皮质激素0.5－1ml，加2％利多卡因0.5－4ml，7－10天1次，3－4次为1疗程。间隔2－4周后可重复1个疗程）；

⑤注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，除应严密观察、给予广谱抗生素、热敷等处理外，无论是否完成疗程均应停止再次局部注射皮质激素。

4、非甾体抗炎药用于临床的非甾体抗炎药物不下40余种，长期使用均有不推程度的副作用，其中以胃肠道粘膜损害最多见，其次为肾、肝损害。

使用时应考虑以下几点：

①必要时短期用药；

②病灶局限且较表浅者使用涂擦剂；

③为减少对胃肠道损害宜首选环氧合酶2抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等；

④对肾脏功能欠佳者可选用短半衰期药物、对肾血流量影响较小的药物，如硫茚酸及丙酸类；

⑤为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林；

⑥不应将两种非甾体抗炎剂同时使用，因为这样疗效并不增加，而副作用却倍增。

5、手术治疗对某些非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合症及腱鞘囊肿等可行手术治疗。预防多数慢性损伤均有可能预防其发生。对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练；流水线工作人员定时作工间操；长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤。当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。

预防预后

1、手工业和半机械化产业工人、体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女均易发此类疾病；

2、预防：多数慢性损伤均有可能预防其发生。对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练；流水线工作人员定时做工间操；长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力

、改善血循环，以减少局部累积性损伤；3、当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。

4、卧床休息，尽量减少关节的负重和大幅度活动，以延缓病变的进程。发作期应遵医嘱服用消炎镇痛药，尽量饭后服用。关节局部可采用湿热敷。病变的关节应用护膝保护。注意天气变化，避免潮湿受冷，避免穿高跟鞋。

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