运行经验反馈

将核电厂在运行和维修生产过程中出现的设备故障和人因失效，按核电厂所定准则界定为不同级别的事件，对其进行根本原因分析、吸取经验教训和采取纠正行动，以防止类似事件重复发生的有关工作。对从其他国家和地区的核电厂发生的事件中吸取有用于本厂的经验教训的则称外部经验反馈。

经验反馈组织核电厂的运行经验反馈必须得到组织的保障。异常状态报告、事件界定、根本原因分析、纠正行动确定和落实、趋势分析及效果评价等环节都必须有人力物力的保障。此外，还必须保证监督和执行过程中有明确的责任和分工。

事件的报告和界定为避免任何有价值的事件信息从经验反馈体系中漏失，通过规程规定，核电厂内事件的直接当事人和单位都有责任和义务在他们发现任何不符合项、异常、故障和事故后，除采取必要的纠正行动外，还必须在规定的时间内，写出简单和初步的事件报告单。经验反馈专门组织将对事件的性质和等级做出界定，就是否写事件分析报告、查找根本原因以及责任单位等提出建议并经核电厂厂长批准后，起动随后的经验反馈过程。

根本原因分析事件一旦发生，应尽快组织人力对事件进行调查分析，收集一切与事件相关的资料，如工作文件、仪表记录、运行日记等，并与事件的相关人员进行访谈，尽可能了解事件发生的实际情况，重组事件发生的逻辑过程，准确界定事件发生逻辑过程中的人因失效和设备故障，然后找出导致各失效发生的根本原因，以便于采取纠正行动。

对人因失效和设备故障的根本原因分析必须按照规范化和系统化的方法来进行，形成统一的失效根本原因分类，在这一基础上进行趋势分析，确定出核电厂安全生产方面最薄弱的环节加以改进。目前世界上较常用的方法有INPO(美国核动力运行研究所)的方法，称为“人的行为提高系统”(human performance enhancement system， HPES)，研究人因失效的根本原因。其思路是：通过逐层分析发生了什么差错(失效)，是如何发生的，为什么会发生，从而找出人因失效的根本原因。这是美国核动力运行研究所在三里岛核电厂事故发生以后，为了更好地进行事件根本原因分析而推行的一种根本原因分析方法。这一方法在苏联切尔诺贝利核电厂事故后得到完善，并被世界上大多数营运的核电厂参照使用。另一种方法是ASSET(Assessment of Safety Significant Events Team)方法，这是国际原子能机构安全重要事件评估组在对核电厂进行的安全评价中使用的一种方法。这一方法的特点是把导致人员失误的原因或引起设备故障的设计、制造、安装、维修、运行等的原因称为直接原因，而把组织和大纲存在的缺陷称为根本原因。认为直接原因是由根本原因引发的。它也被世界上部分营运的核电厂用于根本原因分析。针对人因失效、设备故障或组织和组织行为失效进行标准化和系统化分析还有其他的方法可以参考。

纠正行动的确定及落实为了纠正出现的故障和防止事件的重复发生，对分析出来的事件发生的根本原因应采取纠正行动。纠正行动的确定主要从经济性和效果两个方面来考虑，也就是以较少的代价、较高的效果来消除事件发生的原因。纠正行动按它所针对的事件的原因来分类，大体上可分为针对直接原因和针对根本原因两类。针对文件错误的纠正行动，一般包括修改有缺陷或名实不符的运行规程、维修规程和流程图。针对人因错误要及时把经验教训反馈到运行及维修人员，传达事件信息并列入培训教材。针对系统和设备的缺陷要修改维修大纲，改进备件供应，改进维修工具或起动以技术改造为目的的工程设计过程。针对事件根本原因的纠正行动，一般包括优化工作过程和修改管理程序，如增加工作过程风险分析，减少工作过程衔接和沟通的失误等。针对纵深防御失效的环节要修改相应管理程序，改善质量体系的监控职能，也可以包括克服贯彻安全文化方面的薄弱环节或改进管理政策等。

纠正行动一旦确定，应尽快得到执行和落实，监督管理部门对核电厂所有的纠正行动进行跟踪管理，检查督促纠正行动的执行和落实，评价过程的有效性。

经验反馈过程规范化将经验反馈过程的目的、要求，任务、组织框架、人员责任和运作方法等编制成程序，使经验反馈过程实现系统化和规范化管理。

核电厂在安全生产过程中产生的异常，或已经界定为不同级别事件的人因失效和设备故障，以及与之有关的根本原因分析和所确定的纠正行动等经验反馈信息应进行数据库管理。这有助于从一般的人因和设备异常的分析中找出引发重大人因或设备故障的征兆并加以改进，以防止重大人因和设备故障的发生。它也使与经验反馈相关的一切信息能够快速地进行传递和共享，加快经验反馈信息的利用和提高经验反馈的效率。

核电厂还应设定不同的指标，对经验反馈过程中的每一个环节进行定期的评价和回顾，找出过程中的薄弱环节并加以消除，使整个经验反馈系统得到持续的改进。

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