近视矫正手术

从最初只为摘掉眼镜，到增进视力的希望，直到改善总体视觉质量、提高生活质量的终极目标，人们的追求有了巨大的变化。人们开始希望获得良好的全程视力，即远、中、近距离的清晰视力；并希望获得在全天候下的良好视力，即在各种亮度、对比度环境下良好的视觉质量；还希望获得一生大部分时间都具有适用的视觉质量。因此有人开始提出从技术上讲，屈光手术可以10年做一次，以适合个年龄段的视觉需求。20世纪80年代以来屈光手术在世界范围内经历了一个由发展到成熟的过程，出现了一大批切实可行的手术技术和更多正在研发之中的手术方法，是现代眼科最具有挑战性的学科方向之一。

概述

手术术式

（一）、表面切削方式 

1：准分子激光角膜切削术（PRK）

1983年推出的准分子激光角膜切削术是上世纪90年代初的主流手术，后因术后刺激症状重，恢复时间较长，大部分患者术后出现角膜上皮下雾状混浊(haze)、激素性高眼压等限制了其应用。近年来，随着研究的深入，认识到与其缺点(Haze和疼痛)相比它的优点更多，主要表现在角膜可切削余地大，余留角膜厚度更多，无角膜瓣和上皮瓣并发症，术后像差小等方面。在改进激光切削方式及抗代谢药物使用等的基础上，改良的准分子激光角膜切削术有东山再起的可能。

2：准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（LASEK）

准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术于1999年由意大利的Camellin率先报告，它有准分子激光角膜切削术的大部分好处，对眼球无吸引影响，但酒精对组织有损害，受操作影响大，不同术者差异大，酒精浓度、时间和麻药用法不易准确控制，患者个体差异大，有上皮瓣的并发症，Haze现象仍能常见。随着机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术的手术方法的出现，其有可能被机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术或改良的准分子激光角膜切削术所代替。 

3：机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK）

机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术是2003年8月由希腊医生Ioannis Pal-likaris最先报道。该技术是在准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术的基础上发展起来的一种崭新的屈光手术技术，通过采用特殊的角膜上皮刀将角膜上皮分离后制作角膜上皮瓣，改变了准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术术中因个体对20%酒精效应的巨大差异性致使手术难度较大的缺点，同时避免了乙醇的化学毒性作用，所以术后刺激症状小，几乎无Haze形成，近视回退发生率低，因此被认为是很有发展前途的新型准分子激光角膜屈光手术方法。 

（二）、基质瓣下的准分子激光原位角膜磨镶术的方式

1：基质瓣下的准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）

于1991年由Pallikaris应用于屈光手术至今，是目前最成熟、应用最广泛的屈光手术方式。基质瓣下的准分子激光原位角膜磨镶术又由于手术效果更加准确，视力恢复更加迅速等优点成为屈光手术的主流。但与此同时，基质瓣下的准分子激光原位角膜磨镶术手术也因操作更复杂，难度大，术中及术后的并发症多等，尤其是角膜瓣并发症的增多更应引起广大屈光手术医师的重视。

2：飞秒激光(Intralase)

飞秒激光器最早于2000年1月被美国FDA批准用于临床板层角膜手术，在屈光手术中的应用主要开始于2002年,2005年引进入我国，目前屈光手术中主要应用在LASIK和Epi-LASIK术制作角膜瓣。IntraLase亦即飞秒激光，是一种以脉冲形式运转的红外线激光，其波长为1053nm，脉冲时间为10~15s，激光斑直径3~12mm，可穿透角膜组织，在基质中产生微小空化气泡，通过膨胀融合、光破裂作用形成切削面，对临近组织没有热损伤和冲击波损伤。与机械性微型角膜板层刀制作板层角膜瓣相比，飞秒激光具有很多优点，具体表现为：飞秒激光制作的角膜瓣厚度具有很高的均一性、精确性和一致性；制瓣不受角膜曲率的影响；飞秒激光可使手术范围更广、手术更安全。飞秒激光的应用使屈光手术向前迈进了一步。

3：前弹力层下角膜磨镶术(SBK)

是用一次性显微角膜刀制作厚约保留了的超薄瓣并在角膜前弹力层下进行激光切削，是介于表层和板层之间的手术。相比于表层手术保留了前弹力层，生物力学更好，同时瓣又非常薄，不损失更深层的纤维；而较传统LASIK手术而言保留了更多的角膜基质床，防止术后角膜扩张和医源性圆锥角膜的发生。SBK以其独有的优势正成为目前角膜屈光手术研究的热点。SBK如同LASIK手术，但拥有较薄的角膜瓣，而且可以提供如同PRK术后的生物力学优势的手术方式。

（三）、角膜基质环植入术(ICRS)

角膜基质环植入术是将不同厚度的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)半环植入旁中央角膜基质2/3深处，以改变角膜曲率半径的一种屈光手术。因其不损伤角膜中央光学区，临床应用多年已表明其具有可逆性和可调整性、预测性好、无严重并发症等，是有效、安全矫正中低度近视的手术之一，可以作为角膜屈光手术的补充，如对角膜过薄的中低度近视、和角膜激光术后角膜过薄的欠矫，进年来还应不接激光手术的中低度近视用于圆锥角膜的处理。

（四）、光致角膜塑型术(Cross Linking)

其原理是在角膜基质加入某种物质，经某一特定波长的光波照射使之与角膜胶元成分产生交联以改变或增强角膜张力和曲率，达到治疗圆锥角膜或矫正近视的效果，已研究多年，已进入临床研究阶段。

（五）、激光角膜热成形术(1aser thermal kemtoplasty，LTK)和传导式角膜成形术(conductive keratoplasty，CK)治疗远视LTK和CK是应用激光或电流产生热能使处理区基质胶原收缩，从而改变角膜的屈光状态而矫治远视的一种技术。CK和LTK处理区均在光学区以外；操作简单，技术上容易掌握；没有瓣的并发症，没有角膜组织的缺失。CK和LTK作为新发展起来的远视矫治手术，虽不能完全替代远视性LASIK及有晶状体眼的人工晶状体植入术，但它安全、经济、术后视觉质量好，对于中低度远视患者将是一个明智的选择。

（六）、屈光性晶状体置换术(Refractive Lens Exchange，RLE)

由于准分子激光手术的成功，屈光手术正受到大家的欢迎。角膜屈光手术有其缺陷，对高度近视和远视并不是最佳选择，因此引起晶状体手术的复苏。从光学原理上讲，晶状体屈光手术是有效获得正视化光学系统的最好办法。多焦晶状体、非球面晶状体、调节性晶状体、光控调整性晶状体和记忆性晶状体等的出现，可能是消除屈光不正和老视的最佳选择。

（七）、有晶体眼人工晶状体植入术(Phakic ICL)

调节的丢失是晶状体置换带来的主要问题。因此人们研发了一系列有晶体眼人工晶状体。有晶体眼人工晶状体植入术在欧美开展已有20余年的历史，开展早期因术后出现角膜内皮细胞损伤、白内障形成、前房炎症等并发症，使该手术发展缓慢。近10年来，广大学者针对各种并发症，在有晶体眼人工晶状体(PIOL)设计和材料等方面，进行了一系列改进，使手术并发症大大减小，从而PIOL植入术重新引起大家的关注。

（八）、老视手术

老视手术可以在角膜、眼内和巩膜三个途径进行。目前临床上应用多焦点切削的激光方法对老视眼进行治疗获得了可喜的结果。多焦点切削治疗老视的基本原理是结合瞳孔尺寸、中央区域、周边区域等多种因素在角膜表面形成一个个性化的非球面曲线以扩大焦点的深度。中央区域陡峭提供近视力，周边区域目标用于远视力。除了多焦点切削治疗老视外，还有一种通过增加负球差治疗老视眼的手术方法，其原理基本同多焦点切削治疗，即扩大焦点的深度，目前尚处于临床研究中。

（九）、后巩膜加固术

此类手术简单易行，近期疗效令人满意，远期疗效尚需观察。多数学者认为此手术安全有效，可抑制高度近视的进展，降低近视的屈光度，提高视力，是对高度近视行之有效的防治方法之一。在联合施行其他合适的屈光手术之前，对进展性近视（或病理性近视)进行后巩膜加固术有许多好处。

术前准备

（一）、询问病史：首先询问患者近两年有无近视发展病史，若有暂不手术，其次有无配戴隐形眼镜，因为隐形眼镜会对角膜形状产生影响，一般需停戴数周后方可进行检查、手术。详细询问过敏史、家族史以及有无眼外伤及眼部手术史，以便确定能否手术及术后可能出现的并发症。了解患者的全身状况，排除全身免疫系统疾病，如甲亢、类风湿等，眼部病变：如干眼症、视网膜脱离、青光眼等以及严重的糖尿病、免疫缺陷疾病也不宜手术，特殊时期如怀孕、哺乳或正在服用激素者应推迟手术。

（二）、心理准备：屈光手术是在正常的眼球上进行手术，手术的目的是矫正屈光不正，解除眼镜带来的困扰，因此大多数患者对术后的效果期望很高，心理负担较重，尤其担心手术是否对眼睛造成不良影响或并发症以及对手术过程不了解而引起的紧张、恐惧、顾虑等复杂的心理。还有部分患者对手术存在一定疑虑，如担心手术器械先进与否，手术医生的临床经验是否丰富，术后效果如何等。针对患者不同的心理活动，临床医生及护士一般均会采取相应的护理措施，包括：首先运用温和、鼓励的语气与患者交流，多与患者进行思想沟通，对患者进行正确的指导，讲解手术过程注意事项，使其理解手术方法、注意事项、手术的优缺点及正确看待手术结果，使患者有较充分的思想准备，消除恐惧、焦虑、不安等心理。充分尊重患者的知情权和选择权，以取得患者信任，增加其对手术的理解和信心。让患者认真阅读手术须知，并观看手术宣传录像，患者可在术前观摩手术全过程，了解手术中的步骤，使其有充分的思想准备，以最佳的心理状态接受手术。

（三）、术前检查：术前应检查患者裸眼视力、矫正视力、屈光不正度数，并给患者进行眼压测量、角膜曲率、角膜地形图、角膜测厚检查，配合医生做好裂隙灯检查、眼底检查及散瞳验光等，经系统检查后确定患者能否手术及设计手术方案。

术前检查项目：

1、视力检查

包括裸眼视力和戴镜最佳矫正视力。

2、眼压检查

以排除高眼压和青光眼的可能性。

3、屈光检查

包括电脑验光,医学验光和散瞳验光三个步骤。验光度数正确与否直接影响手术效果。

4、眼前节及眼底检查

重点检查角膜透明度，角膜是否有疤痕，晶体是否浑浊，眼底检查是否有玻璃体浑浊，眼底病变等。

5、波前像差检查

检查眼睛除存在近视，远视，散光等低阶像差之外，是否还存在严重影响视觉质量的高阶像差，同时采集高阶像差数据作为诊断和手术的依据。

6、角膜曲率检查

排除圆锥角膜及扁平角膜可能性。

7、角膜测厚

如果患者是高度近视，应注意角膜中心切削深度，术前向患者说明有关情况。

8、角膜地形图检查

主要目的是对整个角膜表面的规则性和对称性有所了解，排除圆锥角膜等异常情况。

（四）、眼部准备

1：术前滴抗生素眼液，以预防感染；

2：指导患者进行眼球注视训练，以便在术中很好的配合；

3：手术前一天嘱患者尽早入睡休息，保持心情愉快，搞好个人清洁卫生，手术当天清洁头面部，洗去油腻，眼部禁用化妆品，禁用香水、发胶；

4：术前行眼周皮肤清洁，用生理盐水加庆大霉素溶液充分冲洗结膜囊，络合碘消毒手术区皮肤，切勿使消毒液进入结膜囊或接触角膜表面。

5：患者闭眼休息，以备手术。

激光手术过程

一、术前

手术前，医生会用无菌盐水和氯霉素眼药水做眼部冲洗，时间大约是5～10分钟，降低或避免眼睛感染的机会。

二、术中

1、麻醉术眼。手术开始时，先点麻醉眼药水。用专门的麻醉药滴在眼球上，让它失去痛觉，但是触觉还是会存在。

2、制角膜瓣。首先，由开睑器帮助患者在整个激光治疗近视手术过程中睁眼。然后医生给撑开的眼球装上吸环，用来制作角膜瓣。过程只有数秒，患者可能会感到眼球有压迫感，或者短暂的视力下降、黑蒙感和一些疼痛。

3、激光雕琢。角膜瓣制好后，医生用三角海绵轻轻掀开角膜瓣，按照预先输入的激光治疗仪数据，在角膜上用激光进行雕琢。近视度数深的切削面积相应来说会大一点，费时长一点。

这时会有一串轻响和一点烧灼的气味，患者不用担心，这是激光工作时的一种正常的光化学反应。还要注意，虽然激光可以在1/10秒的时间内追踪眼球的细微活动，但在这个过程中最好还是按医生的要求注视不动。

雕琢完毕，医生用海绵盖上角膜瓣，冲洗眼睛。这样一只眼睛的手术就做好了，然后用同样的步骤做另一只眼睛。

4、手术完毕。医生会用裂隙灯显微镜检查角膜瓣复位情况。

术中注意事项

（一）、手术室环境手术室恒定的温度手术成功的保证，室温过高可影响激光能量，而温度过小则可导致屈光度过矫，手术室内避免使用挥发性物质如酒精、香水等，以免对激光的输出能量产生影响。

（二）、核对患者姓名、性别、年龄、手术眼别及屈光度等。向患者做一些必要的解释，使患者熟悉激光机工作时发出的声响、光亮及发射激光会产生的焦糊气味，减轻患者紧张状态，使患者心理有所准备，积极主动配合医生进行手术，避免患者紧张产生不自主的眼球转动及身体颤动，导致激光切削的不规则。

（三）、患者头位做好患者体位摆放，患者取仰卧位，双眼与准分子激光水平线对平，额头、鼻、下颌与身体正中线在一垂直水平线，下颌不要过高或过低，保持头位端正，使绿色的反光点位于角膜中心。手术时叮嘱患者注视正上方绿色光点，避免眼球转动。行负压吸引时因眼压升高，患者眼球可有胀感、瞳孔扩大，此时应保持眼球不动，以免紧张不适引起眼球转动导致负压吸引失败。角膜瓣制作后，密切观察患者头位变化，患者头位的偏斜可导致眼位的偏斜，使激光切削区中心偏离瞳孔中心。头位的偏斜还可导致激光切削时散光轴偏移，引起术后不规则散光，因此，术中时进行调整，以确定正确的头位，再行激光切削。

（四）、手术完成后，立即在裂隙灯显微镜下检查，观察角膜瓣下有无微粒、碎屑，角膜瓣是否对合平整。如发现瓣下有异物，应为患者及时冲洗，清除碎屑、微粒，保证术后角膜透明。术毕滴眼液，戴清洗过的透明眼罩，告知患者由于手术采用表面麻醉，因此术后术眼会出现异物感、流泪等不适，这些症状均为术后正常反应，不必过于担忧。嘱患者复诊时间、注意事项，严禁揉眼及用力挤眼，防止角膜瓣移位或皱折。术日尽量闭眼休息，减轻眼部反应。若出现疼痛难忍或红肿、磨痛，应及时到医院就诊。

术后护理

（一）、病情观察术后第一天必须到院复查，为患者去除眼罩，用抗生素眼液清洁眼部，检查裸眼视力，在裂隙灯显微镜下仔细观察角膜瓣的愈合情况、眼部症状，并告知患者：大部分患者术后第一天即可达到最佳矫正视力，小部分患者需要一周或一月方可达到最佳矫正视力。

（二）、术后用药指导患者用药，并说明用药的注意事项：滴眼前应洗净双手，滴眼时动作要轻柔，尽量少接触上眼睑，防止手法过重，影响角膜瓣修复。使用不同的滴眼液应间隔5min，用药时瓶口不要触及睫毛和角膜，用后随时盖好瓶盖。严格按医嘱用药，不得擅自停药、减药或使用其他药物，否则会造成不良后果并影响视力的恢复与稳定。

（三）、术后复查术后第一天、第七天、第十五天、一个月、三个月、六个月、一年来院复查。一旦出现眼红、肿、痛、畏光、流泪或分泌物增多等异常情况，应及时就诊。

（四）、术后大多数患者担心的主要问题是视力达不到预期的效果，应向患者说明术后视力恢复是一个逐渐演变的过程，与近视度数高低及个人对治疗反应差异有关，一个月之内有波动很正常，通常三至六个月达到基本稳定。有的患者担心早起用眼会影响视力恢复，不敢用眼，整天闭眼在家休息，这种情况应向患者解释正常用眼的意义，指导其合理用眼，以免影响患者的正常工作与生活。部分患者尤其是年龄稍大的患者初期看近物时会感到稍有模糊，此后症状会慢慢消失，个别患者术后可能出现暂时性的眼疲劳和眩光，对此类患者，应合理解释，及时给予心里安慰，劝其不必过分焦虑和担心，精神上要放松，随着时间的推移，这种不适会慢慢消失。

术后健康指导

（一）、避免感染：不要接触可能造成感染的环境，防止灰尘、赃物进入眼内，术后2周内洗头、洗澡、洗脸时勿将水溅入眼内，三个月内禁止游泳。保持眼部清洁卫生，两周内眼部不用化妆品，避免用脏手或脏毛巾擦眼睛，以免引起感染。

（二）、用眼指导：部分患者一个月内会出现近视模糊的现象，在此期间应避免长时间看手机、电视及长时间近距离工作。

（三）、饮食指导：辛辣刺激的食物和烟、酒可使结膜充血、分泌物增多、加重炎症反应。因此，应主张患者摄入清淡、易消化、富含维生素A的食物。

（四）、避免角膜瓣移位术：后用力挤眼、揉眼、外伤等有可能会引起角膜瓣移位或皱折。术后一个月内应避免剧烈和冲撞性的活动，防止外力碰撞。

禁忌症

做进视视矫正手术需要注意禁忌症：

绝对禁忌症：

(1)严重干眼症；

(2)圆锥角膜或有圆锥角膜倾向者；

(3)睑缘炎；

(4)增殖性糖尿病性视网膜病变；

(5)突眼症、眼睑闭合不全；

(6)全身免疫性、胶原性疾病；

(7)瘢痕体质。

相对禁忌症：

(1)单眼病人不宜做近视矫正；

(2)全身免疫性和胶原性疾病不要在活动期进行治疗；

(3)穿透性角膜移植术后可能造成内皮细胞损伤及移植片的排斥反应，因此必须慎用；

(4)对于角膜上皮粘着力较弱的病人应尽量避免行准分子激光手术。

手术常见误区

误区一：近视矫正手术会伤眼

近视矫正手术的元理是紫外光照射到眼球的角膜上，发生光化学作用，切削少量角膜组织，改变角膜的屈光力，从而达到治疗近视的目的。近视矫正手术不会穿透角膜，只对照射区角膜的表面产生切削作用，所以对眼球内部的其它组织没有任何影响。

误区二：近视矫正手术后近视会反弹

所谓“反弹”在医学上称为“屈光回退”，是指由于个体差异、近视类型不同、用眼卫生好坏等原因，患者在近视矫正手术后一段时间内又出现近视的现象。这种现象多见于超高度近视的人，而绝大多数近视患者在成年后，度数变化不会太大，而且激光切削的是角膜的一部分基质层，这部分组织不会再生，从而保证了绝大多数近视患者近视矫正手术后效果的稳定。

误区三：近视都可做近视矫正手术

并非所有近视患者都可以接受近视矫正手术。有感染性炎症、圆锥角膜、青光眼、白内障、眼底病变等，或有糖尿病、结缔组织病等全身性疾病的患者均不宜做近视矫正手术。

误区四：近视矫正手术是小手术

近视矫正手术并非普通小手术，也存在着一定的风险。卫生监督部门对医院的准入资格有着严格的评审制度，医师必须持有设备上岗证才能开展手术。此外对术前检查设备，相关人员配备，近视矫正手术流程管理及其各项环节等都有严格的要求。

误区五：近视矫正手术恢复时间很长

一般来说，可以在术后1—2天内恢复视力，是否能够参加正常的活动则取决于患者的具体情况、他们所从事的工作以及要进行的活动类型。

手术是治疗成人屈光不正的理想方法，选择安全、有效、稳定，创伤性小，术后视力恢复快的术式，均能达到理想的治疗效果。但是，由于是在健康的角膜上手术，患者对术后效果普遍期望很高，术前医护人员应多与患者进行思想沟通，耐心细致的向患者介绍手术方法和步骤，使其对手术有充分的认识，消除顾虑和恐惧心理。术前病史的采集和详细的眼部检查也是手术成功的关键。术中除了配合医生手术外，还要鼓励患者放松，不要紧张，密切观察其头位和眼位的变化并及时协助医生进行调整，以免影响手术疗效。整个手术过程中一定要提高警惕，每一个微小的护理失误都可能给患者带来终身的痛苦。手术成功率除了术后视力等各项客观检查以外，最终取决于患者主观上的满意程度，所以术后一定要多与患者交流，针对术后出现的反应和不适做出耐心、详细的解释，想法解除患者心理的疑虑和眼部的反应，并对患者加强健康教育，指导合理用药、合理用眼及交待各种注意事项，尽量避免术后并发症的发生。

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