远端型肾小管酸中毒

临床综合征

肾小管酸中毒(RTA)自1936年首次报告以来，逐渐引起人们的重视。肾小管酸中毒为一临床综合征，其特征是由近端肾小管再吸收碳酸氢盐障碍及、或远端肾小管排氢离子功能障碍，而致发生持续性代谢性酸中毒。远端型肾小管酸中毒可形成结石，而近端肾小管酸中毒不会形成肾结石。主要缺陷是远端肾小管排氢离子障碍，可滴定酸及氨的排出减少，以致不能在血液和肾小管液之间建立足够的氢离子梯度。其特点是虽然有严重的全身性酸中毒，但仍不能使尿液酸化，尿pH不能小于6.0。

病因

远端型肾小管排氢离子障碍的原因目前尚不清楚，有人认为通过肾小管氢离子泵或再吸收钠离子所需要能量机制的缺陷，也可能是被动扩散的氢离子从肾小管腔返回细胞的速度增加。另外，从遗传学观点认为远端型肾小管酸中毒可能是因为肾小管细胞具有一种异常蛋白质或缺乏某种正常蛋白质，使细胞膜运转机制受损。　

原发性远端型肾小管酸中毒常有家族遗传史，为常染色体显性遗传。此外，还有不少散发病例，一般早期可不出现症状，至成年才发病。继发性远端型肾小管酸中毒可见于许多全身性疾病。

临床表现

远端型肾小管酸中毒散发多见，但也有家族遗传倾向。为常染色体显性遗传。男女均可发病，但女性较多，约占70%。小儿发病可从婴儿期开始，有呕吐、厌食、多尿、脱水及生长落后。年长儿和成年还可见骨质软化伴骨疼及病理性骨折。　

肾钙化常见。钙易沉着在肾髓质而形成肾钙质沉着。也有因钙沉积于肾小管上皮细胞与基底膜之间，较细小，放射学检查可为阴性所见。如形成结石可出现肾绞痛，有时为该病的第一症状。可有血尿或肾盂肾炎。　

肾浓缩功能减低表现为烦渴、多尿及脱水。尿量多可引起失钠、失钾。失钾可引起严重的低钾血症，甚至可引起周期性麻痹。突然的危象包括脱水、循环衰竭、心律不齐、呕吐、弛缓性瘫痪、呼吸困难、嗜睡及昏迷等，处理不及时常危及生命。慢性高氯血性代谢性酸中毒及尿pH不能小于6.0为本病特征。典型病例为血氯升高、中度低血钠及不同程度的低血钾，血磷低但血钙正常。如有活动性骨质软化，血清碱性磷酸酶可升高。　

除上述典型的远端肾小管酸中毒外，临床还常见不完全性远端型肾小管酸中毒。早期症状不明显，不合并全身性酸中毒，常因有肾钙质沉着、肾结石或尿路感染而被发现。病人在排氢离子功能上与正常人无明显区别，但质上异常，即排铵比例大，而排可滴定酸较少，此型需用氯化铵负荷试验证实。有人认为不完全性远端型肾小管酸中毒与完全性远端型肾小管酸中毒是同一疾病的不同时期，唯一的差别是排铵能力。　

继发性远端型肾小管酸中毒见于许多全身及肾脏疾病，其临床症状依原发病而异，但都具有不能使尿酸化的特点。

诊断

典型的远端型肾小管酸中毒有阳性家族史、烦渴、多尿、儿童生长发育延缓或顽固性佝偻病、肾钙化、肾结石及肾绞痛、血尿等泌尿系症状，肌无力及周期性麻痹。化验发现高血氯、低血钾、代谢性酸中毒及尿pH＞6.0。　

对不典型病例或不完全远端型肾小管酸中毒需做氯化铵负荷试验。氯化铵负荷试验的是检查远端肾小管分泌氢离子的能力。正常人服用一定量的氯化铵药物后致使机体产生代谢性酸中毒时，远端肾小管加强分泌氢离子、产氨及再吸收HCO3－等功能，以酸化尿液，排出氢离子而维持机体的酸碱平衡。远端肾小管分泌酸功能障碍时，尿pH在5.5以上。该试验用于诊断不完全性远端型肾小管酸中毒，完全性远端型肾小管酸中毒已有明显的代谢性酸中毒，所以不应该做此试验。氯化铵负荷试验可分为短程试验和长程试验两种方法，临床上常用短程试验。方法是：按每公斤体重口服氯化铵0.1克，1小时内服完，以后每小时间隔留尿1次，共5次，每次留尿后可适当饮水(成人可饮水200～300毫升)。服药前及服药后3 小时分别取血测血pH和HCO3－浓度，以了解酸中毒程度。测定每小时尿pH。远端肾小管酸化功能正常时，尿pH可降到5.5以下，如尿pH＞5.5则说明远端肾小管酸化尿功能障碍，为试验阳性。

治疗

纠正代谢性酸中毒

常用药物为枸橼酸钠、枸橼酸钾及碳酸氢钠，剂量以钠、钾离子毫当量计算，一般钠及钾离子总量2～3毫当量/公斤/日，分3 次口服。可用枸橼酸钾和枸橼酸钠混合液(枸橼酸钠100克、枸橼酸钾 100克加水至1000毫升)，每毫升含钠、钾各1毫当量，应用甚为方便。用药量应足以使血pH和二氧化碳结合力维持在正常范围，这时才能缓解临床症状。

治疗过程中应注意以下几点：　

①钾和钠要同时给，不管血钾浓度如何均应给钾。在严重低钾血症病例，在纠正酸中毒前应先给钾，以免诱发低钾危象。　

②纠正酸中毒避免过快，以免发生手足搐搦，如有低血钙现象可应用葡萄糖酸钙静脉点滴或静脉注入。　

③在纠正酸中毒时应尽量减少食物中的固定酸根(如Cl-及SO4=)的摄入，可采用低盐和低含硫蛋白的饮食。　

④药物剂量的调整必须个体化，可根据血pH值、二氧化碳结合力和24小时尿钙排泄量加以调整。

辅助治疗

在纠正酸中毒基础上，对儿童病人或骨质软化的成人病人需给钙剂和维生素D。每日维生素D5000单位，促进钙的吸收和加速骨质恢复，应用维生素D时应注意当临床症状和X线检查显示骨质软化基本恢复时应停止使用。还可应用苯丙酸诺龙等促进蛋白合成的药物，促进钙磷正平衡。有感染时应及时控制感染。

结石的治疗

远端肾小管酸中毒引起的肾结石往往多发，经上述治疗后一般可预防或阻止结石生长和复发。对已形成的较大结石，估计不能自行排出或引起梗阻的结石，可做体外冲击波碎石治疗，因结石成分多为磷酸钙和草酸钙的混合结石，一般碎石效果良好。

预后

应做长期定期随访，经常复查血、尿生化，这对调节用药剂量、防止肾钙化及肾功能不全甚为重要。　

如能早期诊断和坚持合理治疗，则可预防发生肾钙化和间质性肾炎，预后良好。如发现晚或中断治疗，则可造成肾钙化及肾功能严重损害，预后不良。

发病机制

远端肾小管排氢离子障碍，在管腔液与管周液之间不能建立适当的氢离子梯度差，引起高氯血性代谢性酸中毒，尿pH不降至6.0以下。　

由于肾小管排氢离子障碍，氢离子潴留体内，氢离子呈正平衡，血内缓冲碱下降，血浆二氧化碳结合力降低，体内呈代谢性酸中毒，远端小管H+-Na+交换增加，K+、Na+、HCO-自尿中排出增加，继发醛固酮分泌增多，重吸收Na+、Cl-增加，于是引起高血氯性代谢性酸中毒及低血钾。尿铵和可滴定酸形成减少，重吸收枸橼酸盐增多，尿呈碱性，尿pH不能降至6.0以下，钾的损失可加重肾脏浓缩功能损伤，肾脏对水的重吸收受损，结果排泄低渗尿和多尿。

成石机制

机体在长期慢性酸中毒时，骨钙动员，虽增加了缓冲碱，但同时也促使尿钙排出。于是血钙降低，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进一步动用骨钙、磷，并增加尿磷排出，产生高尿磷、低血磷和高尿钙。钙磷不能沉着于骨，导致骨质疏松或骨软化。酸中毒时肾小管重吸收枸橼酸盐增加而致低枸橼酸尿，促使结石形成。碱性尿又利于钙盐沉积于肾髓质，形成肾髓质钙化或结石。肾钙化和肾结石形成是高尿钙、高尿pH、高尿磷及低枸橼酸尿综合作用的结果，且形成的结石是磷酸钙和草酸钙的混合结石。肾钙化和肾结石的形成，加重了肾小管的损伤，易发生继发感染及间质性肾炎，进一步使肾脏受损，发展为肾功能不全。

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