连续性肾脏替代治疗

治疗方式

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是通过体外循环血液净化技术连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式。连续性肾脏替代治疗主要是针对急性肾损伤（AKI）、全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征（MODS）等危重疾病进行救治。与间断性血液透析相比，其血液循环更稳定，更加有利于肾功能的恢复，并可降低危重患者的病死率。

目的

1.清除体内多余的水分和溶质。

2.纠正电解质紊乱、酸碱平衡。

3.清除炎症介质和细胞因子。

4.改善尿毒症症状。

5.为营养支持治疗提供保障。

适应证

1.肾脏疾病

（1）重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科手术、严重感染等。

（2）慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2.非肾脏性疾病

包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸性酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

禁忌证

无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

1.无法建立合适的血管通路。

2.严重的凝血功能障碍。

3.严重的活动性出血，特别是颅内出血。

治疗前准备

1.治疗前需评估患者病情、意识、生命体征、血管通路、最新的血气及生化等检验结果、出入液体量、药物治疗情况、输液速度、合作程度等。

2.治疗时机：①急性单纯性肾损伤患者血清肌酐>354mol/L，或尿量

方法

过去多采用连续性24h不间断治疗，近来根据患者病情每天床边连续替代治疗8～12 h，输入2～4个循环置换液，以保证治疗基本在日间完成（日间连续性肾脏替代治疗），该方法具有以下优点：①夜间可获足够休息，减少人力消耗；②各种药物治疗、肠内及肠外营养液主要集中在日间进行，需要在日间清除较多的容量负荷；③间断性治疗使管道和滤器可以重复使用，减轻滤器凝血，增加吸附和对流清除效能，延长使用时间，减少医疗费用；④超滤量应根据病情设定。对于严重高分解代谢的患者可以增加置换液量和超滤量，如仍不能较好控制，则需24 h连续进行，或者在滤过基础上，每天加做透析或透析滤过。

注意事项

1.计算液体出入量，监测液体平衡。正确评估患者容量状况，全面了解机体总液体量、循环量、细胞外液量。重症患者可通过测定中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量等确定循环容量。

2.出血与凝血监测：严密监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间（ACT）维持在200～250s，活化凝血活酶时间（APTT）正常值为25～35s，以防滤器发生凝血，延长滤器的使用寿命。治疗中重点观察原有的出血情况，同时观察患者有无置管部位、皮肤黏膜、口腔、鼻腔、伤口、引流液、二便等出血，患者有出血倾向或凝血功能异常需调整抗凝剂用量或改变抗凝方式，必要时应用止血药等处理。

3.严密观察患者血压、心率、中心静脉压、血氧饱和度等参数，重点观察超滤量与血压变化的关系，超滤速度根据血压的变化情况适当调整，血压降低应适当减慢超滤的速度，血压下降较快应暂停超滤。

4.密切观察患者意识变化，当患者出现心率、血压等异常时，及时调整治疗方案。

5.监测体温、血气、生化等指标，根据检验结果及时调整置换液配方，维持内环境稳定。

6.预防营养物质流失：①监测超滤液和血液中的电解质、营养素及药物浓度，及时在置换液中加以补充，可避免这些物质发生负平衡；②在透析时停用胰岛素，监测血糖，密切观察病情变化，发生心悸、出冷汗等低血糖症状时，及时处理；③根据血糖监测结果，调整置换液中葡萄糖和胰岛素的用量。

并发症

1.连续性肾脏替代治疗并发症种类与血液透析和血液滤过等技术所致的并发症相似，但由于连续性肾脏替代治疗治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。

2.常见并发症有低血压、低血钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症等。另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易发生出血或出血倾向；如血流量较低、血细胞比容较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失。有报道血液滤过5h，可丢失氨基酸4～6g、蛋白质1g左右。长期血液滤过可丢失一定量的激素，如皮质激素、生长素、胰岛素，出现激素丢失综合征。经常监测滤液和血浆中的营养成分及激素水平，给予适当的补充，可避免上述物质的不平衡。

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