镇痛药

镇痛药主要作用于中枢或外周神经系统，选择性抑制和缓解各种疼痛，减轻疼痛而致恐惧紧张和不安情绪疼痛的药物。包括以吗啡为代表的麻醉性镇痛药和以阿司匹林为代表的解热镇痛抗炎药,在解除患者痛苦方面发挥了巨大作用。但有些镇痛药反复使用，易产上成瘾性。凡易成瘾的药物，通称“麻醉性镇痛药”，在药政管理上列为“麻醉药品”，国家颁布《麻醉药品管理条例》，对生产供应和使用都严格加以管理和限制，以保障人民健康。

概况

镇痛药主要作用于中枢或外周神经系统，选择性抑制和缓解各种疼痛，减轻疼痛而致恐惧紧张和不安情绪疼痛的药物。包括以吗啡为代表的麻醉性镇痛药和以阿司匹林为代表的解热镇痛抗炎药,在解除患者痛苦方面发挥了巨大作用。

疼痛定义

疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种保护性反应，常伴有恐惧、紧张、不安等情绪活动。疼痛又是某些疾病的一种症状，可使人感到痛苦。剧烈疼痛除反映在感觉上的痛苦和情绪上的不安外，且可导致生理功能紊乱，引起失眠，甚至诱发休克而危及生命。因此，临床上适当使用镇痛药以缓解剧痛并预防休克是必要的，在治疗疾病和创伤救护中有重要意义。但另一方面，疼痛的部位与性质又是诊断疾病的重要依据，故在疾病未确诊前不宜轻易使用镇痛药，以免掩盖病情，延误疾病的诊断与治疗。

1麻醉性镇痛药

药效原理

关于镇痛药的作用部位，我国药理工作者于1962年在家兔第三脑室和导水管周围灰质内注射微量吗啡，发现有显著镇痛作用，首先明确了吗啡作用部位主要在第三脑室和导水管周围的灰质内。继之发现吗啡受体，并从脑内分离出两种脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡肽），它们在脑内的分布基本与吗啡受体一致。自垂体中分离出几种肽类，称内啡肽。内啡肽具有类似脑啡肽的作用。被统称为吗啡样物质。

关于镇痛药的原理，有资料认为，中枢内存在吗啡受彩带与内啡肽能神经原，通过吗啡样物质的信息传递作用，将二者联系在一起，共同组成体内的“抗痛系统”，维持着正常痛阈，并使生理性抗痛机能。吗啡等镇痛药，可能作为吗啡受体的激动剂，激动该受体，通过多种环节，增加脑内抗痛系统的功能，提高痛阈，减弱机体对内外环境刺激的感受性，而呈现出镇痛作用。

临床应用的麻醉性镇痛药主要有阿片生物碱类、人工合成类镇痛药。

分类

受体激动药

麻醉性镇痛药是指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物。由于早期这类药物都是天然的阿片生物碱或其半合成的衍生物, 故麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药。其中芬太尼、吗啡、可待因均为阿片类受体激动药，哌替啶是人工合成的阿片受体激动剂。

芬太尼针剂镇痛力强、成瘾性弱、维持时间短，适用于各期麻醉与镇痛，也是手术中的全麻辅助药。芬太尼透皮贴剂给药方便，保持血药浓度，降低峰谷效应，且不良反应少。

吗啡是 WHO 推荐的首选镇痛药，是“癌症三阶梯止痛治疗原则” 中的第三阶梯用药，是重度癌性疼痛的首选药。WHO 专家认为一个国家的吗啡消耗量是评价该国癌性疼痛改善状况的一个重要标志。注射剂主要用于术后自控镇痛(PCA) ; 口服吗啡控释片用药方便，血药浓度水平维持稳定，且不良反应少，成瘾性弱。但吗啡存在一些不良反应如恶心、呕吐、便秘等，还可引起呼吸抑制，因此应慎重使用。

药理作用

CNS系统：（1）镇痛镇静：对多种疼痛有效（对钝痛的作用>锐痛），改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。（2）镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用。（3）抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低。（4）缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样瞳孔为其中毒特征。（5）其他：兴奋延脑CTZ致恶心、呕吐。抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素等。

平滑肌：（1）胃肠道平滑肌：吗啡减少胃肠蠕动，提高胃肠张力，易引起便秘。（2）胆道平滑肌：治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，可致胆绞痛。阿托品可部分缓解。（3）其他平滑肌：吗啡降低子宫张力可延长产妇分娩时程；提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，可引起尿潴留；大剂量可引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。

心血管系统：（1）能扩张血管，降低外周阻力，可发生直立性低血压。（2）抑制呼吸使体内CO2蓄积，间接扩张脑血管而使颅内压升高。（3）对心肌缺血性损伤具有保护作用。

其他：抑制免疫系统和HIV蛋白诱导的免疫反应。

作用机制

镇痛机制：痛觉向中枢传导过程中，痛觉刺激感觉神经末梢并释放Glu和SP，作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢的传递引起疼痛。内源性阿片肽由特定的神经元释放后可激动感觉神经突触前、后膜上的阿片受体，通过G-蛋白偶联机制，抑制腺苷酸环化酶、促进K+外流、减少Ca2+内流，使突触前膜递质释放减少、突触后膜超极化，最终减弱或阻滞痛觉信号的传递，产生镇痛作用。

吗啡类药物通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质μ受体，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用，作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，则可减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快。

临床应用

（1）镇痛: 用于各种原因的疼痛，但仅用于癌症剧痛和其他镇痛药无效时的短期应用。缓解对心肌梗死引起的剧痛。特点：作用强、中枢性镇痛作用，成瘾性。（2）心源性哮喘辅助治疗：系急性左心衰竭引起的肺水肿，需综合治疗，除强心、利尿、给氧外，静注吗啡可产生良好效果。治疗机制：1）吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担；2）镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪；3）抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。（3）止泻：阿片酊可用于治疗单纯性腹泻。

不良反应

治疗量：产生恶心、呕吐、便秘、排尿困难等。

耐受性及依赖性：前者是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的药效。后者是指本类药物被人们反复使用后，使用者将对它们产生瘾癖的特性，又可分为身体依赖性（physical dependence）和精神依赖性（psychological dependence）。

急性中毒：表现昏迷、瞳孔极度缩小、深度呼吸抑制、血压下降、严重缺氧以及尿潴留等，多死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、适量给氧、静脉注射纳洛酮。

受体部分激动

阿片受体部分激动药

共同特点：大多数具有部分激动剂特点。有些药物对某些受体亚型是激动剂，而对另外一些亚型则是拮抗剂，又称阿片受体混合型激动-拮抗剂(mixed agonist/antagonist)。以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但致焦虑、幻觉等精神症状。

喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）

激动κ受体和阻断μ受体，镇痛强度为吗啡的1/3。

没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。

剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快（与提高血浆中NA水平有关）、思维障碍和发音困难等。

用于各种慢性疼痛，不适用于心肌梗死时的疼痛。

布托啡诺（butorphanol）

激动κ受体；弱阻断μ受体。

镇痛效力和呼吸抑制作用：吗啡的3.5～7倍。增加血管阻力，增加心脏做功。

用于中、重度疼痛，对急性疼痛效果比慢性疼痛好。

阿片受体拮抗

阿片受体拮抗药

纳洛酮（naloxone）

对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用：μ>κ>δ

治疗阿片类药物过量中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制。诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状。酒精中毒、感染中毒性休克的治疗。实验研究工具药。

其他镇痛药

可待因（codeine)

作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1/10左右。镇咳作用为吗啡的1/4左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。无明显便秘、尿潴留及直立性低血压等副作用，欣快及成瘾性也低于吗啡。

哌替啶（pethidine）

药理作用

镇痛、镇静（镇痛强度为吗啡的1/10～1/7）；镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用与吗啡相当；不引起便秘和尿潴留；不延长产程；大剂量可引起支气管平滑肌收缩。

临床应用

镇痛：替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、内脏绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前2~4 h不用）。

心源性哮喘。

麻醉前给药。

人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）。

（methadone）

与吗啡比较，美沙酮镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。

口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱。

适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛,吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。

芬太尼（fentanyl）及其同系物

短效镇痛药（强度为吗啡的100倍），用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。

舒芬太尼（sufentanil）和阿芬太尼（alfentanil）均为芬太尼的类似物。舒芬太尼的镇痛作用强于芬太尼，是吗啡的1000倍，而阿芬太尼弱于芬太尼。两药对心血管系统影响小，常用于心血管手术麻醉。

二氢埃托啡（dihydroetorphine）

为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的500～1000倍。本品激动m受体，对d、k受体作用弱。

临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。

曲马多（tramadol)

μ受体弱激动剂，NA、5-HT再摄取抑制剂。

镇痛效力类似喷他佐辛。镇咳作用为可待因的一半。呼吸抑制、致平滑肌痉挛和依赖性均较弱。无明显心血管作用。

适用于中、重度急慢性疼痛。

罗通定（rotundine)

有效部分为延胡索乙素的左旋体。

有镇静、安定、镇痛和中枢肌肉松弛作用。可能与促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放、阻断脑内DA受体有关。

对慢性持续性钝痛效果较好。用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛，对创伤性和癌性疼痛效果较差。

2解热镇痛药

解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛作用的药物。本类药物镇痛作用部位主要在外周, 在组织受损或发炎时, 局部产生并释放P G、缓激肽、组胺、5-H T等致痛物质引起疼痛, P G不仅本身有致痛作用, 并可显著地提高痛觉神经末梢对缓激肽等致痛物质的敏感性, 产生持久钝痛。NSAIDs可抑制炎症时P G合成, 因而对于慢性钝痛有良好镇痛效果。包括水杨酸类（阿司匹林）、苯胺类（对乙酰氨基酚）、吡唑酮类、吲哚乙酸类、灭酸类、丙酸类及昔康类。主要药物如下：

2.1 阿司匹林

阿司匹林具有较强的抗风湿、抗炎、解热、镇痛作用，治疗慢性疼痛取得了较好的效果。小剂量具有抗血小板凝聚作用。可以延长出血时间，抑制心脑血栓的形成。

2.2 对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚具有较强的解热作用，主要是因为该药对中枢神经系统前列腺素合成的抑制作用较强，且与阿司匹林具有相似作用，镇痛作用相对较弱，但作用持久、缓和。几乎没有抗风湿、抗炎作用。本品对胃肠道刺激较小，不影响凝血机制，正常剂量下不影响肝脏功能，属于安全性较高且有效的解热镇痛药，不良反应发生率较低，被世界卫生组织推荐为首选的退热药。

2.3 双氯芬酸

双氯芬酸为非甾体类抗炎药，口服吸收度较好，抗炎作用要高出阿司匹林26-50倍，能较好地改善肿胀、关节痛等症状，同时还具有增强活动的功能，尤其擅长治疗老年关节疾病。但服用本品可能会发生骨髓抑制等药物不良作用，故作为处方药使用时仅限外用给药。

2.4 布洛芬

布洛芬口服比较容易吸收，药物副作用相对较小，具有抗炎、抗风湿、解热和镇痛作用，其镇痛作用与阿司匹林相比较，其强度会高出20倍左右；布洛芬的抗炎作用一般，解热效果明显且持久。

2.5 吲哚美辛

吲哚美辛具有极强的镇痛作用，治疗炎症性疼痛时止痛效果特别明显，其镇痛强度相当于同剂量阿司匹林的10倍-12倍；效果最好。但由于其不良反应较多，故作为非处方药使用时仅限外用给药。

2.6 萘普生

萘普生为非甾体类抗炎药，具有解热、抗炎、镇痛作用。口服吸收度好而且起效快，血浆浓度在给药后2-4h后达峰值，在血中绝大部分和血浆蛋白结合，药物半衰期为13-14h。约95%以代谢产物或原形自尿中排出。对于骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、运动系统慢性疾病及、痛风、轻、中度疼痛等，均有一显著的疗效。中等疼痛在服药1 h后即可得到缓解，镇痛作用可维持7h以上。但因其具有一定程度的副作用，所以哺乳期妇女和2岁以下儿童应禁用。

2.7尼美舒利

尼美舒利为非甾体抗炎药，镇痛、抗炎和解热作用明显，尤擅长治疗各种慢性疼痛的治疗，如骨关节炎症、外伤痛、头痛、风湿痛、癌症疼痛等，同时该药物副作用较小，因而在临床中广泛被应用，特别在在小儿解热镇痛剂的选择用药方面更是得到医生和家长的认可。但是本品与其他非甾体抗炎药一样，都可能产生药物的不良反应，最常见的有嗜睡、头晕、肠胃出血或胃溃疡等，儿科专家也明确指出，儿童应慎用尼美舒利，该药在儿童用药中最常见的不良反应就是白细胞减少，所以国家药品不良反应监测中心一直关注着尼美舒利的临床使用情况以及不断监测着国内外的有关检测数据，关于尼美舒利的相关风险问题，专家还需进一步论证。

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