闭合性脑外伤

脑部损伤

闭合性脑外伤又称闭合性脑损伤，多为交通事故、跌倒、坠落等意外伤及产伤所致。战时多见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤，都因暴力直接或间接作用头部致伤。

病因

闭合性脑损伤的机理比较复杂，绝大多数颅脑损伤常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果。其主要致伤因素：①由于颅骨变形，骨折造成脑损伤。②由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。

1.直接损伤

（1）加速损伤即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤，如棍棒或石块击伤。

（2）减速损伤即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤，如坠落和跌伤。

（3）挤压伤即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。

2.间接损伤

（1）传递性损伤如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；

（2）甩鞭式损伤这种损伤常发生在颅颈交界处。

（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。

临床表现

1.意识障碍

程度和变化是判断伤情的重要方面；头皮损伤，耳鼻出血及渗液；生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）变化；颅内压增高；延髓功能受损；休克；瞳孔大小、形状和对光反应改变；运动和反射改变。

2.意识状态

意识状态的改变提示病情的轻重，颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍。护士可通过对话、痛觉刺激、睁眼情况判断病人意识障碍程度。如病人突然安静、昏睡，提示病情恶化，或因用镇静剂、抗癫痫药物；如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作或意识转为清醒，提示病情好转。通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）可以做出客观评估。

3.瞳孔变化

瞳孔是反映颅脑损伤病情变化的指证之一，急性期15～30 分钟观察1次，并认真做好记录，以便观察比较。

4.生命体征变化

通过对血压、脉搏、呼吸、体温的观察可以有效判断病情变化。观察中如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰竭。枕骨骨折的病人，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染的可能。

5.心肺功能变化

重型颅脑损伤对心脏、肺功能的影响也很明显，伤势越重心电图异常发生得越早，病死率越高，所以严密观察心电图变化，及时采取有效措施可早期保护心脏，防止心力衰竭和心律失常。

6.机体出入量观察

颅脑损伤病人多使用脱水药物，其中尿量观察可判断降低颅内压的效果，观察病情变化及有无出现并发症。护士应准确记录24小时出入量。如应用20%甘露醇250mL后，4小时应有尿量500～600mL，若平均每小时尿量<60mL，则说明降压效果不佳，或病人有严重脱水。应用2～4小时无尿排出，应考虑是否有尿潴留或合并肾衰竭。对尿量减少的病人，要及时寻找病因，及时报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证液体的输入量。

7.肢体运动改变

偏瘫，肌张力增高例，去大脑强直发作，锥体束征阳性者，癫痫发作，损伤后休克等。

检查

1.颅骨X线平片

只要病情允许应作常规检查，照正、侧位片或特殊位。

2.腰椎穿刺

以了解脑脊液压力和成分改变。

3.超声波检查

对幕上血肿可借中线波移位，确定血肿定侧，但无移位者，不能排除血肿。

4.脑血管造影

对颅内血肿诊断准确率较高。

5.CT和磁共振检查