除颤器

临床上使用的抢救设备

心脏除颤器又称电复律机（图1），主要由除颤充/放电电路、心电信号放大/显示电路、控制电路、心电图记录器、电源以及除颤电极板等组成，是临床上广泛使用的抢救设备之一。它用脉冲电流作用于心脏，实施电击治疗，消除心率失常，使心脏恢复窦性心律，它具有疗效高、作用快、操作简便以及与药物相比较为安全等优点。

1.工作原理

一般心脏除颤器多数采用RLC阻尼放电的方法,其充放电基本原理如图2所示。电压变换器将直流低压变换成脉冲高压,经高压整流后向储能电容C充电,使电容获得一定的储能。除颤治疗时,控制高压继电器K动作,由储能电容C、电感L及人体(负荷)串联接通,使之构成RLC串联谐振。

图2：除颤器基本原理图

2.主要功能

2.1 除颤功能

仪器上有能量选择开关,医生根据病人的体重选择适当的放电能量。一般体内除颤所用能量不能大于50 J,体外除颤在200～300 J之间,最大不超过400 J。

2.2 心电监护

显示患者心率、心电波形。带有诊断功能的除颤器,对心动过速、心动过缓、心脏停搏等心律异常能自动报警, 并自动记录数秒的异常心电波形。

2.3 充电电路

选好能量档位后,按下充电按钮,即对除颤器高压电容充电,达到预定值后,有声光指示。

2.4 放电电路

除颤电极左右手柄上各有一个放电按钮,除颤电极安放好后,压下放电按钮,储存在高压电容器上的能量通过高压继电器和电阻抗向患者释放高压电脉冲,终止纤颤。

2.5 同步除颤

使除颤脉冲与心电波形中的QRS波群同步,当R波出现时才能有放电脉冲出现。一般适用于室性或室上性心动过速、房扑、房颤等的治疗。

2.6 其它功能

充放电时间、连续除颤时间间隔、电池工作时间、安全报警、事件回顾、语音提示、打印机等。

3、除颤器的分类

3.1 按是否与R波同步来分

可分为非同步型和同步型除颤器两种。非同步型除颤器在除颤时与患者自身的R 波不同步, 可用于心室颤动或扑动。而同步型除颤器在除颤时与患者自身的R 波同步, 它利用人体心电信号R 波控制电流脉冲的发放, 使电击脉冲刚好落在R 波下降支, 而不是易激期, 从而避免心室纤颤的发生, 主要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常, 如室上性及室性心动过速等。

3.2 按电极板放置的位置来分

包括体内除颤器和体外除颤器。体内除颤器是将电极放置在胸内直接接触心肌进行除颤, 早期体内除颤器结构简单, 主要用于开胸心脏手术时直接对心肌电击, 现代的体内除颤器是埋藏式的, 其结构和功能与早期除颤器大不相同, 它除了能够自动除颤外, 还能自动进行监护、判断心律失常、选择疗法进行治疗。体外除颤器是将电极放在胸壁处间接进行除颤, 目前临床使用的除颤器大都属于这一类型。

4、除颤器的临床应用

4.1 除颤前的准备

体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区；另一块放在胸骨左缘3~4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘2~3肋间（心底部）。另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）（图3）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应

电复律所用电能用J表示。按需要量充电，心室颤动为250J~300J,非同步复律。室性心动过速为150J~200J,心房颤动为150J~200J,心房扑动为80J~100J，室上性心动过速100J，均为同步复律。

图3：常用电极摆放位置

4.2除颤的实际操作过程

（1）迅速熟悉、检查除颤仪，各部位按键、旋钮、电极板完好，电能充足。

（2）患者取平卧位，操作者位于患者右侧位。

（3）迅速开启除颤仪，调试除颤仪至监护位置，显示患者心律。

（4）用干布迅速擦干患者胸部皮肤，将手控除颤电极板涂以专用导电胶。

（5）确定手控除颤电极板正确安放胸部位置，前电极板放在胸骨外缘上部、右侧锁骨下方。外侧电极板放在左下胸、乳头左侧、电极板中心在腋前线上，并观察心电波型，确定为室颤。

（6）选择除颤能量，首次除颤用200J；第二次用200―300J；第三次为360J。

（7）按压除颤充电按钮，使除颤器充电。

（8）除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，确定周围无人员直接或间接与患者接触。

（9）除颤仪显示可以除颤信号时，双手同时协调按压手控电极两个放电按钮进行电击。

（10）放电结束不移开电极，观察电击除颤后心律，若仍为室颤，则选择第二次除颤、第三次除颤，重复第4~10步骤。

4.3 除颤后的护理

（1）继续观察心率、心律、呼吸、血压、面色、肢体情况及有无栓塞表现，随时做好记录。病情稳定后返回病房。术前抗凝治疗者。术后仍需给药，并做抗凝血监护。

（2）卧床休息1天~2天，给予高热量，高维生素，易消化饮食，保持大便通畅。

（3）房颤复律后，继续服用药物维持，并观察药效及不良反应。

（4）保健指导，向病人说明诱发因素，如过度劳累、情绪激动等，防止复发。

4.4适应征

(1)心室颤动是电复律的绝对指证。

(2)慢性心房颤动（房颤史在1年~2年以内），持续心房扑动。

(3)阵发性室上性心动过速，常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。

(4)呈1：1传导的心房扑动。

4.5禁忌症

(1)缓慢心律失常，包括病态窦房结综合症。

(2)洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外）。

(3)伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。

(4)严重的低血钾暂不宜作电复律。

(5)左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者。

5、性能评估

5.1 最大储能值

这是指除颤电击前, 储能电容两端储存的最大能量值, 单位用焦耳(J) 表示。经实验证明, 电击的安全剂量即最大储能值以不大于400J为宜。

5.2 释放电能量

指除颤器实际向病人释放电能的多少。这个指标十分重要, 因为它直接关系到除颤实际剂量。能量储存多少并不等于就能给病人释放多少, 这是因为在释放电能时, 电容器的内阻、皮肤和电极接触电阻、电极接插件接触电阻等, 都要消耗电能,所以对不同的患者(相当于不同的释放负荷) , 同样的储存电能就有可能释放出不同的电能量, 因此, 释放电能量的大小必须以一定的负荷值为前提。通常以负荷50 8 作为患者的等效电阻值。

5.3 释放效率

释放能量和储存能量之比称为释放效率。不同的除颤器具有不同的释放效率。大多数除颤器的释放效率在50%~ 80%之间。

5.4 最大储能时间

储能电容充电到最大储能值所需要的时间称为最大储能时间。该参数要求越小越好, 因为储能时间越短, 抢救和治疗所需的准备时间也就越少。但因受电源内阻的限制, 该时间不可能无限制地减少。目前大多数除颤器最大储能时间在(10~15)s 范围内。

5.5 最大释放电压

这是指除颤器以最大储能值向一定负荷释放能量时在负荷上的最高电压值。为了确保安全, 防止患者除颤电击时承受过高的电压, 国际电工委员会规定: 除颤器以最大储能值向100 8 电阻负荷释放时, 在负荷上的最高电压值不应超过5000V。

6、除颤器的保养

除颤仪的维护保养与清洁包括以下几个方面：

6.1 清洁记录仪打印头

如果打印ECG条带太浅或深浅不一，要将打印头用沾有酒精的棉球清洗，以去除上面残留的纸屑。

6.2 维护电池

除颤仪可用交流电，也可用电池供电，电池装入除颤仪后，应充电24小时以保证电池达到全容量，平时应将仪器与交流电源相连接逼供内在每次使用后充足电，否则，将降低电池容量与寿命。如果除颤仪在没有交流电源情况下存放超过1个月，首先要将电池充电48小时，然后将其从仪器取出，置于凉爽、干燥的地方，但不宜于零摄氏度以下存放。每6个月对存放的电池充电至少24小时，以确保电池不会在存放期间完全放电。当仪器内电池取出时，就应立即在仪器上标明，此时需要交流电才能工作。

过长时间让电池得不到充电会造成电池永久性损坏。因此至少每6个月要检查1次电池容量，密封的铅-酸新电池最少能提供2.5小时的监护时间，当不能5提供最小的2.5小时监护时间，或电池不能提供10分钟的“电池电压低”警告时间时，需要换此电池。

6.3 清洁外表面

保持仪器外部无灰尘，彻底地清除掉除颤电极上的异电胶，可用肥皂水、含氯漂白剂等非腐蚀性洗涤剂清洗外表部，清洗时不要让任何液体进入仪器内部，不可用强溶剂如丙酮或丙酮基复合物，显示屏容易碎裂，清洁时要非常小心。不要对监护导联和除颤电极进行蒸气消毒或气体熏蒸消毒。

7、心电除颤器的新进展

新一代心电除颤器具有体积小，功能多的特点，在进行心电数据处理时，它可以捕捉长达8小时的持续心电波形和事件（包括药物和治疗标记）并在其内存中或是一张选配的可拆卸的数据卡上存储50幅12-导联心电图报告。并可以将“事件总结报告打印出来，同时可传输到一个计算机上运行的数据管理软件中对数据进行汇编、编辑等工作，并可以共享和归档。在处理该病人的数据时可以把数据卡从除颤器上拆卸下来，插入另外的除颤器来显示原心电波形及数据的有关情况。由于除颤器的自检和操作检验智能化程度高，通过内存自动存储的结果能保留最新的心电波形检验记录。

新的除颤器可以在多种环境下使用，病人电缆线与除颤器相连就会自动开始进行心电监护，数字的测量结果，波形和报警指示可以快速找到医生所需的信息，测量结果和波形可以由医师自由定制。同时新的心电除颤器具有双相波形这种新技术，新一代的电除颤器是用双相波来显示心电波形信号的，无论是在除颤效果还是在减少除颤后心功能不全方面，都具有非常重要的作用。并且新的心电除颤器还具有阻抗补偿的功能。测量胸壁阻抗时能根据病人个体化的物理条件发出低能量的电击。并且可以进行快速充电。在3s之内完成快速充电至最高能量200J来对危重的心脏病人进行心电除颤。另外新的心电除颤器还具有无创起博的功能：新的除颤器采用的是单相截顶指数波起博。起博器40ms 脉冲宽度是恒定的，但频率和输出电量是可调的。

随着医疗设备高新技术的不断进步，心电急救设备得到了很大的发展；心电除颤器现在采用的技术日趋先进，目前的心电除颤器功能较多，归纳起来有以下一些特点：(1) 配件众多，但重量还是很轻，便于携带。(2) 除颤器提供了自我掌握节奏的培训项目，可以运行实际操作的模拟程序，并测试自己理解掌握的程度。(3) 提供了快速参考卡片，使设备的关键功能和操作一目了然，便于医师快速掌握操作事项，使心电除颤器向智能化，多功能化方向得到了进一步的发展。

参考文献

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