颅后窝血肿

颅后窝血肿（posterior fossa hematomas）较为少见，约占颅内血肿的2.6%～6.3%。由于后窝容量较小，为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在，并有重要生命中枢延髓位于其间，较易引起脑脊液循环受阻，颅内压急骤升高可引起小脑扁桃体疝，小脑扁桃体或血肿可直接或间接压迫延髓而出现中枢性呼吸、循环衰竭，因此病情多急而险恶，死亡率高达15%～25%。应及早行手术以清除血肿，治疗脑疝，挽救患者生命。

病因

颅后窝血肿中以硬脑膜外血肿最多见，常因枕骨骨折损伤静脉窦或导静脉而致，临床上以亚急性表现者为多。硬脑膜下血肿较少见，小脑内血肿罕见，小脑内血肿多因小脑半球挫裂伤所致，常合并硬脑膜下血肿，预后不良。多发性血肿，以颅后窝血肿同时伴有幕上额、颞部对冲性脑挫裂伤、硬脑膜下和（或）脑内血肿较多。

临床表现

1.淤血

多见于枕部着力伤，着力点处皮肤挫裂伤或形成头皮血肿，数小时后可发现枕下部或乳突部皮下淤血（Battle征）。

2.急性颅内压增高

头痛剧烈，喷射性呕吐，烦躁不安，Cushing反应，出现呼吸深慢、脉搏变慢，血压升高等，亚急性及慢性者，可有视盘水肿。

3.意识障碍

伤后意识障碍时间较长，程度可逐渐加重。或有中间清醒之后继续昏迷。

4.局灶性神经系统体征

小脑受累可出现眼球震颤、共济失调、伤侧肌张力减低等；脑干受累可出现交叉瘫痪，锥体束征，去皮质强直等。

5.颈项强直

一侧颈肌肿胀，强迫头位，为其特征性表现。

6.脑疝征

生命体征紊乱，呼吸骤停可较早发生。瞳孔可两侧大小不等，伴小脑幕切迹疝时可有瞳孔散大、对光反射消失等。

检查

1.X线平片

汤氏位片显示枕部骨折人字缝分离等。

2.CT扫描

可显示高密度血肿，骨窗可显示骨折。

3.MRI扫描、CT扫描

因颅后窝骨性伪影，可影响病变显示，需MRI检查符合血肿MRI各期表现。

诊断

有枕部着力的外伤史，有颈项强直、强迫头位，Battle征，头痛剧烈，呕吐等临床表现时，即怀疑可能有颅后窝血肿存在。由于此类血肿缺乏特有的临床征象，除了进行性颅内高压症状之外，多无明显的神经系统定位体征，故早期诊断有一定困难，可拍摄X线额枕前后位（Towne氏位）平片，80%以上可见枕骨骨折和（或）骨缝分离，进一步需行CT扫描予以确诊，可显示高密度血肿影像，必要时需行MRI检查。

治疗

诊断一旦明确或高度怀疑颅后窝血肿并造成急性脑受压症状者，应立即进行手术清除血肿或钻孔探查术，特别是呼吸表现有抑制情况时，切勿迟疑、观望。

1.单侧颅后窝探查术

患者采侧卧位，患侧居上，为防止呼吸骤停，多选用气管内插管全身麻醉。在枕外粗隆至乳突后缘连线中外1/3处，作纵行切口，切开时应避免损伤枕大神经，但枕动脉往往横过切口中段，须予结扎剪断。将肌肉自枕骨上分离，牵向侧方暴露骨折线，然后在骨折线附近钻孔探查，确认血肿后扩大骨窗清除血肿。如属幕上下骑跨型硬膜外血肿，即需向幕上扩大骨窗彻底清除之；若系硬膜下和（或）小脑内血肿，则应切开硬膜清除血肿和挫碎的脑组织。如果血肿排除后，颅内压仍不能满意缓解时，需行枕下减压术。同时，应行脑室穿刺，并考虑到多发性血肿的可能，尤其是幕上额、颞前端的对冲伤部位，不可疏漏。

2.双侧颅后窝探查术

用于累及双侧的颅后窝血肿，麻醉与体位同上。手术经枕后颈中线切开，上起枕外粗隆、下至颈4棘突，如能严格沿项中线项韧带剖入，则切口出血甚少。将枕下肌肉白骨面向两侧剥离，儿童甚易分离，但在成年人常须切断枕肌在项上、下线的附丽缘，始能充分显露颅后窝。先行双侧钻孔，再用咬骨钳咬除两侧枕骨鳞部至适当大小以便探查，或“Y”形切开硬脑膜探查硬膜下和（或）小脑内血肿。若清除血肿后颅内压仍高时，应切除枕骨大孔后缘及寰椎后弓，敞开硬脑膜，行枕下减压术。必要时脑室穿刺引流，并对疑有多发血肿处探查。

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