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颈部脊髓损伤

颈部脊髓损伤

颈部脊髓损伤是一种非常严重的损伤，常造成患者死亡或残疾。颈上段脊髓损伤者易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。颈下段脊髓损伤者在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍；由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。脊髓完全断裂者可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。

病因
颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。依病因不同，可分为开放伤和闭合伤。
1.闭合伤
多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸的活动引起脱位或骨折。间接造成脊髓损伤，主要见于工伤、车祸、运动事故或产伤等。
2.开放伤
多见于战时的火器伤或锐器伤。锐器伤（如刀刺伤）由于椎板的阻挡损伤常偏于一侧，多引起脊髓的半断性损伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤（以上多合并脊髓的严重损伤，多造成脊髓裂断）、椎体伤和椎旁伤（间接造成脊髓损伤，且脊髓部分损伤较多）。火器性脊髓损伤程度差别很大，可为脊髓震荡、挫伤、出血、骨折压迫直致脊髓部分或全部裂断。开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。
临床表现
视损伤程度和部位而定。
1.颈上段脊髓损伤
易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。
2.颈下段脊髓损伤
在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。
3.脊髓完全断裂
可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。
4.部分损伤
也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全截瘫，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，一般在数天或数周内，脊髓功能可逐渐恢复。损伤限于脊髓半侧时，可出现Brown-Sequard综合征，即损伤侧发生运动障碍，对侧有痛觉及温度觉障碍。
检查
1.X线摄片
可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。
2.CT扫描
对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位，并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。
3.MRI检查
对脊髓和椎间盘的显示优于CT检查,矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤，明显优于CT扫描。
4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验
有时腰穿可发现血性脑脊液。
5.压颈试验
受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早做腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。
6.脊髓腔碘水造影
可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT扫描则更具诊断价值。
诊断
1.病史
有颈部外伤史并伴颈椎的脱位或骨折。
2.临床症状和体征
呼吸形态异常和（或）呼吸困难；肢体感觉异常，肢体运动障碍；有病理反射存在等。
3.影像学检查
要全面检查伤员，按伤情须先做处理。局部检查注意有无畸形、压痛、肿胀、肌痉挛、血肿。开放伤注意伤道方向及位置，有无脑脊液瘘或异物存留。
并发症
1.呼吸运动障碍
当颈上段脊髓损伤时常可发生膈肌和肋间肌瘫痪，导致呼吸运动障碍，患者可因呼吸困难迅速死亡。
2.脑脊膜感染
脊髓开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。
治疗
1.颅骨牵引
闭合性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先做颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者，应先做椎板切除，摘除骨片和解除关节绞锁后，再做颅骨牵引。进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况，并做腰穿以了解脑脊液通畅情况，确实不能恢复者，再考虑手术探查。
2.损伤早期应行药物治疗
主要药物有甲基强的松龙、地塞米松、速尿、神经节苷脂等。
3.手术治疗
扩创缝合，椎板切除减压，清除异物、骨片、血肿，修补硬脊膜瘘以及神经根吻合。
4.对症治疗　
（1）注意营养，加强护理 双下肢经常做被动运动及骨凸出处做肌肉按摩。以防止和及时处理压疮。
（2）预防尿路感染 有尿潴留者应留置导尿管或做耻骨上膀胱造瘘，防止尿路感染。
（3）预防肺部并发症 定时翻身、吸痰、呼吸道抗生素雾化吸入。如有呼吸困难或排痰困难，应早做气管切开术，以保持呼吸道通畅，便于采用人工呼吸机辅助胸部扩张，防止肺不张。
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