颞骨切除术

手术方法

颞骨切除术适应于放射治疗或放射治疗加乳突根治术失败，肿瘤范围基本局限于颞骨。

手术图解

图1 自颞骨鳞部翻开肌层

图2 开放颞骨鳞部

图3 岩骨部位环形凿开

图4 取下颞骨

适应证

1、放射治疗或放射治疗加乳突根治术失败，肿瘤范围基本局限于颞骨。

2、已并发面瘫，肿瘤基本在颞骨范围内。

3、肿瘤范围较广，超出颞骨范围，但无重要组织侵犯（如颈内动脉，其他脑神经、颈内静脉球及脑组织等）。

手术器械

同面神经手术。

术前准备

包括临床检查，x线摄片，神经科会诊等很有必要，可正确地估计癌肿侵犯范围，严格掌握适应证，以期尽可能减少病人痛苦与提高效果。术前或术后结合放射治疗也是必要的。

麻醉

全麻。

手术方法

1、于耳前、耳后及胸锁乳突肌前缘分别作皮肤切口，连接成“y”形。耳后切口稍偏后，离耳廓附着缘至少3-4mm，以利缝合及伤口愈合。耳前切口可遇及颞浅动脉，应予以分离结扎。由下翻起皮瓣，在外耳道软骨段和骨性段交界处断离外耳道。

2、自腮腺后缘小心地分离软组织，可在相当茎乳孔之外侧找到面神经。沿面神经往上追踪，在接近茎乳孔处切断面神经，离心端缝一细线作为标记，以备面－副神经或面－舌下神经吻合进寻找方便。

3、自颞鳞部翻起肌层，往前凿断颧弓，游离颞颌关节凹内的下颌骨髁状突，用钢丝将其锯断。由此向内侧分离软组织达颈静脉凹外侧缘，注意切勿损伤颈静脉球。

4、用颅内钻或骨凿在外耳道颞线上方先开一孔（该处的骨质较薄，容易开孔），继用颅骨钳咬除部分颞鳞，向前内侧达颞颌关节凹，直至颈静脉凹外侧缘，向后沿乳突后缘（也可直接咬除乳突和尖部，但注意勿触及乳突内的癌组织）转向前下达枕下部。此时可遇及粗大的乙状窦，咬除颅骨时应特别谨慎小心。乙状窦与邻近颅骨有数导静脉相通，咬除颅骨时断离导静脉是不可避免的，因此出血经常较多，可用明胶海绵贴附其表面外压盐水棉片，经以上处理后出血均能止住，如用血管钳夹或电灼反遭致乙状窦破裂。

5、用钝剥离器将硬脑膜自岩部分开，内达内耳道孔，必要时先切除听神经、面神经。此时颞骨各部与周围组织已分离，仅剩岩部需切断。根据肿瘤向岩部侵卯的深度确定离断的位置。通常先用平凿绕岩骨环形凿入，切勿“单刀直入”致造成骨折线在颈内动脉管内端附近，取出困难。凿入时，因岩部的“支点”仅只岩尖一处，常感整个岩骨在动，此时可让助手用器械在凿子的相对方向顶住岩骨，以便术者用力从容敲凿。

岩骨离断后应详细检查岩骨断面有无残存癌瘤组织，如有可疑，可用电钻磨去。脑膜小血管有出血可能，可以电灼止血。

6、在胸锁乳突肌深面寻获副神经或在二腹肌下松解舌下神经，离断后取其近脑端与面神经吻合。

7、小心止血，耳廓复位，尽量与脑膜贴近以缩小术腔，充填纱条，一端自耳道引出。

注意事项

1、在手术达枕下部时应防止损伤乙状窦。

2、在处理岩尖部时，避免造成骨折损及颈内动脉管。

术后处理

使用大剂量的抗生素防止感染；术后第1、2d使用甘露醇以减轻脑水肿；术后如有较多水样物，应予以生化鉴定，排除脑脊液漏（有时损伤腮腺也可出现大量水样分泌物）；术后如有多量出血，应打开伤口细心止血，切勿强行压迫填塞止血。

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