风湿性关节炎

疾病名

风湿性关节炎简称RA英文名称为Rheumatic Arthritis。是一种由未经治疗的A族链球菌（GAS）感染在遗传易感的宿主中引起的一种自身免疫反应性疾病，以关节滑膜为主要靶组织，主要侵犯手足小关节，最常累及掌指关节、近端指间关节及跖趾关节。

分型

西医

多关节痛：是风湿性关节炎最常见的典型表现，多表现为游走性、多关节疼痛。通常在2周内消退，发作后无遗留变形，但常反复发作，症状可在气候变冷或阴雨天出现或加重。水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。

单关节炎：症状不典型较为少见，多表现为某一关节的炎性改变，受累关节可包括膝、踝、肘、腕、肩等。

中医

这种病理类型，在急性活动期的患者中比较常见。患者主要表现为关节肿痛、皮肤发红、局部灼热，小便发黄或触之有热或兼发热。舌头和脉象主要表现为，苔黄腻舌红脉滑或数。在治疗时，应该使用祛风通络以及清热利湿的原则。

患者主要表现为关节红肿、欣热剧痛、关节活动明显受限、拒触拒按、发热严重时可出现高热寒战、皮下红斑、口渴、大便干燥、小便短黄。脉弦滑数、舌红、苔黄或燥。在治疗时要使用凉血通络和清热解毒的药物。

患者主要表现为全身畏寒畏风、受凉后关节疼痛加重、关节肿痛、触之有热感或自觉局部有热灼感、局部皮色正常。脉弦滑或弦缓，舌暗红苔薄白或薄黄。可采用的治疗原则为清热通痹、祛风散寒。

患者的主要症状表现为关节肿痛、屈伸拘急、遇寒后症状加重、局部皮色苍白或者正常。脉弦紧或濡缓舌淡红或暗红舌苔薄白。在治疗时要使用祛湿通痹、祛风散寒的药物。

病因

发病原因

目前已明确的病因为A组链球菌（Group A Streptococcus，GAS）咽部感染，但是否有病毒感染、免疫相关的病因尚在研究中。

诱发因素

风湿热的出现，与感染因素有关若感染A组链球菌、柯萨奇病毒常诱发风湿性关节炎。A组乙型溶血性链球菌的荚膜透明质酸酶与人体关节滑膜有共同抗原，链球菌感染后产生抗链球菌抗体，与关节滑膜产生免疫交叉反应，导致关节损害。

寒冷、潮湿的环境，易导致微生物繁殖，若长时间处在这样的环境中易出现微生物感染和风湿性关节炎。

患免疫性疾病或长期应用免疫抑制剂等药物，免疫功能状态出现变化，链球菌抗原与抗链球菌抗体结合形成循环免疫复合物，沉积于关节滑膜上，激活补体使关节产生炎症反应。

研究发现，风湿性关节炎与遗传因素也有一定关系，尤其有风湿热家族史的人，感染A组链球菌后出现风湿性关节炎的可能性更大。其中人类白细胞抗原（HLA）-B35HLA-DR2、HLA-DR4、HLA-DRB1和淋巴细胞表面标记D8/17等与发病有关。

发病机制

关节滑膜及周围组织水肿滑膜下，结缔组织中有黏液性变纤维素样变及炎性细胞浸润，有时有不典型的风湿小体。活动期过后，关节内的渗出物可被吸收，一般不引起粘连。因此并不产生关节变形等后遗症。

流行病学

发病率

不同国家、地区的发病率差异较大发病率较高的地区有中东、亚洲、东欧和澳大利亚（约10~350/10万人每年）发病率较低的地区，有美国和西欧（0.5~3/10万人每年）。在中国风湿性关节炎虽然并不少见但其规范化诊断和治疗依然落后于其他风湿性疾病。1992-1995年对221621名年龄5-18岁的学生进行的流行病学调查结果显示中国中小学生的年发病率为20.05/10万。中国成人的患病率约为186/10万是西方一些国家的10-20倍目前至少有2000万中老年患者。

死亡率

20世纪中期世界各国风湿性关节炎发病率明显下降，尤其是发达国家。但其仍是导致发展中国家心血管疾病和死亡的因素。

流行强度

A组乙型溶血性链球菌感染与风湿性关节炎密切相关，并且感染途径亦至关。链球菌咽部感染是本病发病的必要条件。A组乙型溶血性链球菌的感染，往往与社会经济因素相关，居室过于拥挤、营养低下及医药缺乏，均利于链球菌繁殖和传播，多构成风湿热的流行。

症状

前驱症状

在典型症状出现前1-6周常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道A族链球菌感染表现如发热、咽痛、颁下淋巴结肿大、咳嗽等.半数病人的前驱症状轻微或短暂。

典型表现

游走性、多发性关节炎关节疼痛通常在2周内消退发作后无遗留变形但常反复发作。

其他症状

有运动后心悸、气短、心前区不适可能时出现了心脏炎严重时可出现充血性力衰竭。

6%-25%可能出现皮疹为淡红色环状红斑中央苍白时隐时现骤起数小时或1-2天消退分布在四肢近端和躯干。

为稍硬、无痛性小结节位于关节伸侧的皮下组织尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处与皮肤无粘连表面皮肤元红肿等炎症改变发生率为2%-16%。

常发生于4-7岁儿童为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别国内外报道发生率为3%-30%。

多汗、鼻出血、痕斑、腹痛也不少见。

就医

就诊科室

部分患者因关节疼痛到骨科就诊出现前驱症状时可到感染科就诊专科诊治应到风湿免疫科或内分泌科就诊。

诊断依据

2002—2003年WHO修订的风湿风湿性关节炎诊断标准：

（1）主要表现：多关节炎。

（2）次要表现：①临床表现：发热、多关节痛；②实验室检查：急性期ESR或白细胞计数升高；③心电图：PR间期延长。

（3）近45d内具有支持前驱链球菌感染的证据：ASO或风湿热链球菌抗体升高咽拭子培养阳性或A组链球菌抗原快速试验阳性或新近患猩红热。

在某些情况下出现部分风湿性关节炎临床表现但尚未达到诊断标准可视为“可能风湿性关节炎”如只出现一项主要表现或一项次要表现或无前驱A族链球菌感染证据。此时临床医生应仔细询问病史和体检。

相关检查

常规实验室检查包括血、尿、粪常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、心肌酶、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。急性期ESR和CRP阳性率较高可达80%。

咽拭子链球菌培养阳性率在20%~25%；抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度超过1∶400为阳性在感染后2周左右出现但由于近年来抗生素的广泛应用及因临床表现不典型而导致取材延误ASO的阳性率已低至50%；抗DNA酶-B阳性率在80%以上两者联合阳性率可提高至90%。以上检查只能证实患者在近期内有链球菌感染不能提示体内是否存在链球菌感染诱发的自身免疫反应。

非特异性免疫指标如IgM、IgG、循环免疫复合物（CIC）和补体C3增高约占50%~60%。抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定阳性率分别为48.3%和70%。抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率70%~80%外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80%以上后者有较高的敏感度和特异度。肿瘤坏死因子（TNF）-α、血清白细胞介素（IL）-2受体参与急性风湿性关节炎的发病过程在急性风湿性关节炎活动期显著增高治疗后明显下降且静止期血清浓度较健康人增高有望成为监测风湿活动和观察药物疗效的指标。

超声及X线对风湿性关节炎的早期诊断、预示病情进展、观察疗效起到至关的作用。

鉴别诊断

与风湿热的区别是关节炎呈持续性伴晨僵类风湿因子滴度升高骨及关节损害明显。

有肠道或泌尿道感染史以下肢关节炎为主伴肌腱端炎、腰痛人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性。

具有结核感染史结核菌素皮肤试验阳性非甾体抗炎药治疗效果不佳抗结核治疗有效。

治疗

治疗原则包括四方面：去除病因消灭链球菌感染灶；抗风湿热治疗迅速控制关节炎、心脏炎症、舞蹈病等临床症状；治疗并发症和合并症，改善患者预后，实施个别化处理原则。

一般治疗

注意保暖避免劳累和刺激。风湿性关节炎急性发作时，须绝对卧床休息。无心肌炎者，卧床休息2~3周；有心肌炎者，应延长卧床时间，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后恢复活动。饮食应采取少量多餐，多摄取清淡、高蛋白、高糖饮食维持足够的营养以对抗发热和感染。

抗生素应用

目的是消除咽部链球菌感染，避免风湿性关节炎反复发作或迁延不愈。需要强调的是单纯ASO滴度升高1∶800无须治疗。迄今为止，苄星青霉素仍是公认的杀灭链球菌最有效的药物。对初发链球菌感染，体重在10 kg以下者可肌肉注射苄星青霉素45万U/次；体重在10~20 kg者，剂量为60万U/次；体重>20 kg者，剂量为120万U/次，每3周1次。对无法肌肉注射者可口服苯氧甲基青霉素儿童为15 mg/kg（最大剂量为500 mg），成人为500 mg2次/d疗程10 d。对再发风湿性关节炎或风湿性心脏病的预防用药可视病情而定。如青霉素过敏，可改用头孢菌素类或大环内酯类抗生素和阿奇霉素等。

抗风湿治疗

对单纯关节受累者，首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林，开始剂量成人为3~4 g/d，小儿为80~100 mg·kg/·d，分3~4次口服。亦可用其他非甾体抗炎药。单纯关节炎治疗疗程为6~8周。

并发症的预防和治疗

在治疗过程中或风湿性关节炎反复活动时，防止出现肺部感染、心功能不全、高脂血症等疾病。应及时处理各种并发症，如舞蹈病，尽量避免强光噪声刺激。治疗首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病，如瘫痪的患者可应用卡马西平治疗。其他多巴胺受体拮抗药物，如氟哌啶醇亦可能有效。心功能不全，可予小剂量洋地黄、利尿剂感染时及时有效选择抗菌药物。当合并心房颤动时，在排除中度及以上的二尖瓣狭窄和机械性瓣膜后，可使用非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂；对中度及以上二尖瓣狭窄伴心房颤动者，选择维生素K拮抗剂口服抗凝药物（如华法林）。对严重心脏瓣膜狭窄或返流者，可通过介入或手术修补或置换瓣膜。

预后

治愈性

单纯的风湿性关节炎可治愈，不留下关节畸形和活动障碍，关节炎疼痛症状在2周内消退，很少持续1个月以上，但易复发；急性风湿热单纯风性关节炎初次发作者，约75%患者在6周内恢复，至12周90%的患者可恢复，仅5%的患者疾病风湿活动持续超过6个月。

严重性

发病年龄越小，初发时病情越重，死亡风险越高。治疗不及时会出现病情迁延，反复发作。

并发症

单纯的风湿性关节炎不会导致死亡，严重者并发风湿性心脏病、心力衰竭等严重疾病，心脏炎、复发次数频繁、治疗不当或不及时者，可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎或形成慢性风湿性心瓣膜病，。

预防

初级预防

初级预防是预防危险因，即加强儿童、青少年的保健和卫生宣教工作建立迅速而有效的医疗保障系统通过阻断A组乙型溶血性链球菌感染的传播以阻止风湿性关节炎的发生。具体措施包括:

二级预防

二级预防是预防风湿性关节炎复发或继发性风湿性心脏病。对再发风湿性关节炎或风湿性心脏病的继发性预防药：应视病情每1-3周肌肉注射上述剂量1次，至链球菌感染不再反复发作后可改为每4周肌肉注射1次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g每日4次或罗红莓素150mg每日2次疗程10d。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年提出阿奇霉素5d疗程方法，16岁以上患者第1天500me/d.分2 次服第2-5天250 mg顿服。经上述足疗程治疗后可继用红霉素0.5gd或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g每日1次（体质量<27k者）或1每日1次（体质量的27k者）作长期预防。但要注意多饮水，定期复查血常规以防白细胞减少。继发预防期限应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿性关节炎发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向、反复风湿性关节炎发作有过心脏炎或遗留瓣膜病者预防期限，应尽量延长最少10年或至40岁甚至终生预防。对曾有心脏炎，但无加膜病遗留者，预防期限最少10年，儿童患者至成年为止，对单纯关节炎预防期限，可稍缩短儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。

日常护理

冬春阴雨季节，要特别留意天气变化，及时增加衣物。避免居住在潮湿阴冷的环境，避免长时间停留在人员密集、容易交叉感染的环境。避免与上呼吸道感染人群接触。有舞蹈症的患者应尽量避免强光噪声刺激。

适量多吃动物血、蛋、鱼、虾、蛇肉、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉等富含组氨酸、精氨酸、核酸和胶原的食物。少食花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物。少吃高动物脂肪和高胆固醇食物，如肥肉等。

急性关节炎早期应卧床休息，在疾病稳定后可开始活动。风湿性心脏炎急性期者待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，再继续卧床休息3~4周后恢复活动。避免熬夜，保证充足的睡眠，养成良好的作息习惯，避免劳累。急性期后可适度锻炼，可进行不负重的运动比如慢走、骑车、游泳或者练太极拳等。

发展史

研究进展

近年来对风湿性关节炎的研究不断深入涉及其发病机制、诊断技术和治疗方法的创新。例如细胞免疫学检验诊断风湿性关节炎、A族链球菌疫苗的研究、白细胞介素在生物制剂靶细胞治疗领域的进展等。此外随着生活水平提高以及医学的进步一些国家已开始制定措施加强对A族链球菌感染的监测从而防止发展为风湿性关节炎。有效的减少的风湿性关节炎发病率。

参考来源：

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