骨与关节损伤手术处理

医学名词

骨与关节损伤手术处理用于骨科/火器伤的处理。

分类

骨科/火器伤的处理

ICD编码

79.6001

简介

历次战争统计，四肢伤占伤员总数的60%左右，据“两山”作战统计，四肢火器伤占47.7%～63.5%。在四肢伤中软组织伤较多，骨与关节伤占30%～40%，在骨折伤中下肢骨折发生率高于上肢，火器性关节伤以肘关节、膝关节为最多。致伤原因以炮弹伤为最多（56.7%），其次为地雷伤（17.3%）、枪弹伤（14.4%）及手榴弹伤（11.6%）。骨与关节火器伤具有组织损伤严重，粉碎骨折多，伤口污染重，合并伤多有致残率较高的特点，是野战外科研究的主要课题之一。处理好四肢骨与关节火器伤，对减轻伤残率和提高部队战斗力有重要意义。

适应症

骨与关节损伤手术处理适用于未经手术处理的火器性骨与关节损伤，休克及水电解质平衡紊乱已纠正，全身情况稳定，条件允许时，尽可能争取在6～12h之内手术。

禁忌症

1.出入口很小的软组织贯通伤或小的切线伤以及多处点状弹片伤，且无严重的骨与关节损伤。

2.疑有内脏伤，或创伤性休克未纠正，全身情况不稳定者。

3.骨与关节火器伤，未能及时行初期处理，局部已发生感染。此时不宜行过多操作，以免感染扩散，只宜行充分引流术。

术前准备

1.纠正失血性休克和水电解质紊乱，改善病人全身情况。

2.尽早使用抗生素和破伤风抗毒抗毒素。

3.临时性外固定，制动患肢，避免在搬送中加重损伤。

4.术前X线检查，了解骨与关节损伤和金属异物存留情况。

5.根据手术的大小和估计术中出血情况，适当备血。

6.根据骨折情况，准备牵引及外固定器械。

麻醉和体位

上肢选用臂丛麻醉，下肢选用腰麻或硬膜外麻醉，特殊情况选用全麻。依损伤部位的不同，取平卧位和侧卧位。

手术步骤

清创术

应在充气止血带下进行，按肢体纵轴方向扩大创口，进行皮肤、皮下组织和筋膜的清创，去除所有失去生机的皮下组织和筋膜，以及肉眼所见异物。将深筋膜切开，打开肌间隙，以预防筋膜间隙综合征。

骨折处理

对骨质的清创要十分注意，尽量保留与软组织连接的碎骨片，只取出已游离的小骨片，对大的骨片虽已游离亦不应取出，放回原位，否则骨折部位造成大的缺损。处理肱骨干骨折时，应注意术前神经及血管有无损伤，术中勿造成误伤。骨折处用较健康的组织覆盖，勿使骨外露，股骨骨折应行骨牵引，胫腓骨骨折一般不做对口引流，可用跟骨牵引或选用单臂或双臂以及半环槽式外固定架制动骨折。骨折的制动可选用经皮穿针外固定架，但不宜行内固定，不缝合皮肤，要充分引流。如准备后送，可作石膏托或双瓣石膏固定，不用管型石膏。骨缺损不行植骨术，留待二期处理。

关节伤处理

可通过原切口扩大处理，也可另做标准的关节切口，以显露关节腔的全部，去除关节内的碎骨片和异物，等渗盐水冲洗关节腔，缝合滑膜和关节囊，向关节内注射抗生素，关节腔内可留置滴注冲洗和负压引流的硅胶管。关节囊的破坏和残缺，要用邻近的软组织修补，不可使关节腔暴露。不缝合皮下和皮肤，关节内和关节附近的骨折，若无移位，术后可用石膏固定。若骨折移位明显，在全身和局部情况允许的条件下，可用手术复位，使关节面解剖对位。尽量不用内固定，例如累及膝关节的骨折必要时可用简单的斯氏针和螺丝钉作内固定，术后再辅以石膏外固定，不可选用复杂的和过多金属材料的内固定。髌骨粉碎性骨折应切除髌骨，重建髌韧带，关节内的严重粉碎性骨折，清除粉碎的关节面碎片，术后功能位石膏固定，防止关节发生畸形。

术中注意要点

1.坚持不做初期缝合伤口的原则重点是防治感染，待创面无感染，行二期缝合，伤口愈合后，按闭合性原则再处理骨与关节伤，以及骨折畸形和骨缺损。

2.骨折不做内固定骨折的对位通过牵引和石膏维持，关节面的骨折，在全身和局部情况允许的条件下，可用简单的斯氏针和螺丝钉固定，可选用经皮穿针的外固定架固定骨折。

3.可去除碎骨片，但勿去除有组织相连的或游离的大骨片，关节腔要用组织覆盖，勿使其暴露。关节腔的引流要充分。

术后处理

1.应用有效抗生素继续防治伤口感染。

2.肢体妥善采用石膏托外固定或骨牵引维持骨折对位，抬高患肢，有利于术后引流和保持肢体及关节在功能位。应用经皮穿针外固定架者，应注意穿针部位感染，根据X线结果，整复骨折位置。

3.加强创面处理及时更换敷料，为延期缝合和二期缝合创造条件，缝合有困难者，应依伤肢条件和创面大小，可采用游离植皮，局部皮瓣转移或应用显微外科技术修复。同时要注意伤口引流情况，有无恶臭及全身情况的恶化，警惕气性坏疽，进行分泌物培养，指导临床选用有效抗生素，在24h内还要警惕筋膜间隙综合征，一旦发生及时处理。

4.对关节伤可采取持续抗生素灌注冲洗，局部情况改善，引流液清亮后，可逐渐拔除引流管。当局部有感染迹象时，应加强扩大引流，必要时再次行坏死组织清除术。

5.对合并有神经损伤的伤员，待创面消灭，骨折愈合后力争早期施行神经修复术，恢复肢体功能。

6.伤情平稳，骨折稳定，应鼓励伤员主动肌肉收缩，加强功能锻炼。如骨折达到临床愈合，应配合理疗，促进恢复肢体功能。

并发症

1.化脓性骨髓炎：这是四肢火器性骨折的常见并发症，也是伤员致残的常见原因之一。化脓性骨髓炎多发生在胫腓骨、股骨和肱骨。尽早使用有效抗生素和彻底的清创，术后不缝合伤口的充分引流或滴注冲洗负压引流是预防的重要环节。

2.化脓性关节炎：四肢大关节火器伤占战伤的3%，而并发化脓性关节炎占大关节伤的11%～18.3%。同化脓性骨髓炎发病原因一样，也是与初期清创不彻底和引流不畅有关。应加强清创术后，关节腔内放置冲洗和负压吸引管。对局部轻度红肿，脓性分泌物少，无全身症状者，应尽早施行再次清创，去除异物，坏死软骨及碎骨片，反复用大量的1‰苯扎溴铵、等渗盐水和抗生素溶液冲洗关节腔，关节腔内放置冲洗和负压吸引管。术后持续冲洗和吸引直至炎症控制，使引流液清亮后再拔管，缝合关节囊及皮肤。患肢石膏托功能位固定，并全身应用有效抗生素，关节腔注射抗生素液，如关节内骨折已愈合即行关节功能锻炼。如关节损伤严重，无恢复功能的希望，应用石膏固定于功能位，达到功能位愈合。

3.骨不连骨折不愈合或假关节是火器性骨折的常见并发症，据抗美援朝时期，某医院对72例骨不连分析，其中因骨缺损引起者56例，占总数的77.8%，其他原因有骨感染；骨折固定不良；外固定时间太短，过度牵引致骨端分离以及骨折断端间软组织嵌入等。因此，对粉碎性骨折，初期清创时，应尽量保留大块骨；对骨髓炎病灶清除时，摘除死骨应适量，这样可减少骨缺损，对骨折的其他治疗方法也应正确。如外固定牢靠，时间不宜太短，骨牵引应随时观察，预防牵引过度等，只要重视如上处理，才有可能减少骨不连的并发症。

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