骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病可引起门静脉高压。其产生的原因有以下两点：（1）脾脏的髓外造血，导致脾静脉的血流量增加，形成高动力循环；（2）门静脉或脾静脉血流量增大，易形成涡流及血管内皮损伤而导致门静脉或脾静脉血栓形成，是导致非肝硬化性门高压的原因。

国际研究表明在Ph染色体和BCR/ABL融合基因阴性的骨髓增生性疾病中，包括绝大多数的PV患者以及超过半数的ET和CMIF患者可检测到这一突变。JAK2V617F基因检测在骨髓增生性疾病诊断中，有研究显示在MPD中JAK2V617F基因突变率较高，平均为70%，其中尤其是PV突变率最高为77.8%。ET为62.5%，CMIF为50.0%，这在笔者的研究中也已经得到证实。并且在修订的2008WHO分类系统中有无JAK2突变已成为MPD主要的诊断指标。新近的研究表明，JAK2作为具有酪氨酸激酶活性的激酶系统，在骨髓增生性疾病的发病中具有十分重要的作用。当发生JAK2V617F突变时，JAK2V617F作为一种组成性酪氨酸激酶，激活JAK-STAT信号传导系统，导致骨髓细胞产生异常增殖，特别是当JAK2V617F与促红细胞生成素受体（EPOR）、血小板生成素受体（MPL）或粒细胞集落刺激因子受体（G-CSFR）共表达时，这种激活作用更强。JAK2V617F突变在原发性血小板增多症患者中发生率为23%～72%，平均约为50%左右。近年发现约50%慢性骨髓纤维化患者具有JAK2V617F突变，这种突变存在于髓系及其造血祖细胞形成的集落中，而非造血细胞不存在这种突变。将JAK2V617F与MPL或G-CSFR共表达转化细胞后，能导致细胞发生非因子依赖的生长，导致JAK2信号传导途径下游的一个重要效应因子-STAT5的组成性磷酸化。推测与红细胞（EPOR）、巨核细胞（MPLR）和粒细胞（G-CSFR）分化相关的细胞因子受体分别在PV、ET和IMF患者中JAK2V617F介导的转化作用中起重要作用。临床上，一种酪氨酸激酶抑制剂-甲磺酸伊马替尼（格列卫）已经能够治疗Ph染色体和BCR/ABL融合基因阳性的慢性粒细胞白血病，使患者的生存期明显改善，甚至长期生存。同样，通过JAK2V617F突变基因及JAK/STAT5信号通路的研究，从而研制出一种JAK2抑制剂或者能与磷酸化STAT5产物竟争性抑制的药物，就可能像甲磺酸伊马替尼一样有望从分子水平来治疗该类疾病。尽管JAK2V617F确切的致病机制尚未完全阐明，但并不阻碍它作为一个特异性的分子标志在临床诊断的应用，并且对鉴别诊断也有一定的意义，一般来说，JAK2V617F基因突变阳性可以排除继发因素，考虑为原发血液病。JAK2V617F基因突变阴性需排除肿瘤、感染、手术等继发因素。此外，还可预测疾病严重程度。资料研究提示JAK2V617F突变阳性发病年龄较JAK2V617F突变阴性的发病时年龄要大。发病时血红蛋白浓度较JAK2V617F突变阴性的患者要高，外周血白细胞计数要高，从发病时的脾脏肿大情况来看，JAK2V617F突变阳性的患者发病时脾脏肿大明显，发病以来血栓的发生率明显高于JAK2V617F突变阴性的患者。MPD患者生存的主要并发症有：转变为白血病，骨髓纤维化转变和血栓性出血综合征。其中血栓性疾病的发病率较出血更为常见。研究表明较高的红细胞容积，致全血黏度增高，是PV患者造成血栓的主要原因。JAK2V617F突变阴性的MPD患者血栓发生率明显低于JAK2V617F突变阳性的MPD患者，提示JAK2V617F突变可能是导致血栓形成的一个独立因素，同时发现患病病程明显延长，需要用更多的细胞生长抑制治疗，结果也提示基因突变阳性对MPD患者的治疗及预后亦有一定的影响。因此，JAK2V617F基因检测在骨髓增生性疾病诊断及预后判断中具有重要临床意义，临床医生应予以重视。

骨髓增生性疾病引起门脉高压症。真性红细胞增多症在临床上常以消化系统、心血管、神经症状就诊。

真性红细胞增多症多具有以下特点(1)中年起病，起病隐匿，病程长。有关资料报告，真红血栓发生率较高，分别为22.0%及27.1%；(2)首发症状多为肝脾肿大、高血压、头痛等；(3)血常规及Hct异常，白细胞、血小板可升高，且与感染无关。

骨髓检查：(1)红系、粒系、巨核细胞系增生明显活跃，尤以红系增生显著，铁利用增加，储备减少；(2)粒系原始以下各阶段细胞均增生，各阶段比例无显著异常；(3)巨核细胞散在分布；(4)嗜酸粒细胞较多见。

临床表现为一系或多系的血细胞增生，伴肝、脾或淋巴结肿大。其中，慢性粒细胞性白血病是临床较为常见的一类骨髓增殖性疾病。

骨髓增生性疾病所致门静脉高压症鉴别诊断：（1）肝功能基本正常，转氨酶、胆红索、凝血酶原时闻及白蛋白正常，即使有腹水者白蛋白仍正常为其特点；（2）肝脏体积正常，在骨髓纤维化时由于髓外造血还会有所增大；（3）可有脾脏的明显增大而自细胞及血小板可正常或明显升高；（4）进行肝穿刺活检和骨髓穿刺活检。

1.血栓性事件调查，既往病史调查，详细询问并记录患者既往有无心脏血栓性疾病，包括心绞痛、心肌梗死，以及深静脉血栓形成、脑梗死等血栓栓塞性事件发生。

2.进行血常规的检查，主要是外周血红细胞计数、血红蛋白浓度值、白细胞计数及血小板计数进行对比分析。

3.JAK2V617F突变的检查，将标本送至指定的临床检验所采用等位基因特异性PCR方法和PCR产物测序的方法进行JAK2V617F突变的检查。

4.进行脾脏大小的彩超测定，所有病例的脾脏大小均以彩超测定的结果为准，以肋下厘米（cm）为单位。

血瘀是MPD的基本病机之一，活血化瘀是中医治疗血液病的一种广泛应用的治疗原则，临床上已取得满意的疗效。瘀血的存在是应用此法治疗的前提。MPD以一系或多系血细胞的恶性增生为特点，普遍存在血栓与出血倾向，瘀血是该病的基本病机之一，这是应用活血化瘀法的理想指征。活血化瘀药物治疗MPD疗效确切，长期使用无心、肝、肾损害，无骨髓抑制，值得临床推广应用。