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高位肛瘘

病症名称

高位肛瘘是指瘘管及其支管在肛提肌和肛管直肠环上方，中医称肛漏。本病可发生于各种年龄和不同性别，以青壮年男性多见。肛瘘是常见的肛管直肠疾病，发病率为1.67%～2.6%，其中高位肛瘘治疗难度最大，是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率约10%。

病因
1.脓肿溃破
超过肛门外括约肌深层的脓肿自行溃破或切开引流后造成，常见有坐骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿，后期形成高位肛瘘。
2.直肠肛门损伤
外伤、吞咽骨头、金属，肛门体温计，肛门镜检查等造成肛管直肠损伤，细菌侵入伤口即可引起高位肛瘘。
3.会阴部手术
内痔注射误入肌层或手术后感染，产后会阴缝合后感染，前列腺、尿道手术后感染等，均可波及肛门直肠引起脓肿及瘘。
4.结核
既往报道结核病并发结核性肛瘘者甚多。高达26.9%，近年来明显下降为4%～10%。主要为吞咽结核菌引起，少数也可由血行感染引起。
5.溃疡性大肠炎
6.克罗恩病
克罗恩病伴发肛瘘者高达14%～76%。
7.直肠肛管癌
直肠肛管癌波及深部并发肛瘘。
8.血行感染
糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等病，使机体抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘘。
9.其他
淋巴肉芽肿，放射菌病，尾骶骨髓炎，直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。
临床表现
1.流脓
肛门间歇性或持续性流脓，
2.肿痛
—般无疼痛感，仅觉肛门口坠胀或坠痛，当脓液引流通畅后肿痛马上减轻。有时可因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便时疼痛加剧。
3.瘙痒
由于脓液或分泌物不断流出刺激肛周皮肤而引起潮湿、瘙痒，有时可伴发肛周湿疹。
4.全身症状
高位肛瘘反复发作，长期流脓血，可出现形体消瘦、精神萎靡等症状。结核性肛瘘脓液多稀薄，可伴有两颊潮红、低热等症状。若外口暂时闭合，脓液积聚，可出现局部肿痛，并可伴发热，畏寒等全身症状；外口破溃脓水流出后，症状可迅速减轻或消失。
检查
1.视诊
可见破溃外口，外口闭合者可触及硬结。有时按压瘘管，可有分泌物从外口处溢出。
2.触诊
通过触摸可了解瘘管管道的深浅，走向及内口的位置。高位肛瘘一般不易触及硬性条索。齿线附近多可摸到硬结或凹陷。
3.肛门镜检查
主要观察肛隐窝有无充血、凹陷、流脓现象。在治疗中可配合探针检查以确定内口位置。
4.染色检查
肛内放置一块干纱布，将亚甲蓝溶液从外口注入，如内口未闭合，则纱布着色，能帮助找到内口的位置。
5.X线检查
自肛瘘外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，可显示高位肛瘘瘘管情况。
6.影像学检查
肛内B超及磁共振成像检查，前者对明确高位肛瘘的病灶范围与括约肌的关系有较高确诊价值；后者对复杂性高位肛瘘，蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有一定协助诊断价值。
诊断
1.肛门直肠指检：指检常可扪及内口处有轻压痛，但高位复杂性肛瘘由于瘘管位置较高，故在肛周皮下常不能触及条索状物。
2.探针检查：探针检查与肛门直肠指检结合使用，可以帮助寻找内口的位置，估计瘘管的走向、长度，瘘管位置的高低，与括约肌的关系。
3.染色检查法：染色检查是用亚甲蓝和龙胆紫液由外口注入瘘管内以帮助寻找内口，但染色法必须在探针检查之前使用，以免因探针检查造成假道而因染色而误诊。
治疗
1.药物治疗
高位肛瘘不能自愈，手术治疗是治愈高位肛瘘的最有效方法，但在发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状时，可采取药物治疗暂时缓解症状。
（1）外治 用活血消肿止痛洗剂坐浴，外涂金黄膏。
（2）使用抗生素 急性发作期可以使用抗生素，但使用时间一般不要超过一周。
（3）中药内服 用萆薢渗湿汤加化毒除湿汤加减，伴发热用仙方活命饮。
2.手术治疗
肛瘘一旦形成，手术是治愈高位肛瘘的根本方法。但手术中过度损伤肛直环会导致不可逆的肛门损伤及造成患者一系列的心理和经济负担，因此手术要充分保护肛门的核心结构“肛直环”。目前常用的手术方式主要分为括约肌保留术式和括约肌切断术式两大方向。
（1）括约肌保留术式 包括：Coring-out法、挂浮线、肛瘘切除黏膜瓣成形术、生物补片内口修补术、生物蛋白胶封堵术和显微肛瘘切除术。
（2）括约肌切断术式 目前，挂线疗法仍是治疗高位肛瘘的重要手段，在治疗高位或者复杂性肛瘘的同时可以尽可能的保持肛门功能。包括：低切高挂法、切挂部分缝合术、切开挂线旷置术和双向等压引流术。
预后
1.高位肛瘘术后可存在尿潴留、出血、漏气漏便、愈合时间长等情况，需及时对症治疗。
2.高位肛瘘手术治疗多能治愈。但对于高位复杂性肛瘘，术中内口不明确、支管较多者，术后有复发可能。部分患者手术时损伤肛门括约肌可能会出现控便异常情况。
3.合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、溃疡性结肠炎等疾病患者，需同时积极治疗原发病。
4.久治不愈的肛瘘尚存在癌变风险。
预防
1.防治便秘和腹泻，避免肠道菌群失调，对预防高位肛瘘的形成有重要意义。
2.及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。
3.养成良好的生活习惯，定时排便，每日排便后坐浴，保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。
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