poems综合征

与浆细胞病有关的多系统病变综合征

POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病（polyneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、内分泌障碍（endocrinopathy）、M蛋白（monoclonal protein）血症和皮肤病变（skin changes）为特征，取各种病变术语英文字首组合命名为POEMS综合征。

病因和发病机制

POEMS综合征的病因、发病机制尚不清楚，目前认为可能与血管内皮生长因子（VEGF）、前炎症性细胞因子（proin-flammatorycytokines）、基质金属蛋白酶（MMP）以及HHV-8感染有关（1，2）。

临床表现

本病少见，中位发病年龄51岁，男性多于女性，2～3：1。起病隐匿，随着疾病进展，临床表现逐渐增多，可累及多个系统。

1.多发性周围神经病变

见于所有患者，多为首发症状，特点是慢性，对称性、进行性感觉和运动神经功能障碍，从足端开始，逐渐表现为四肢针刺样或手套、袜套样感觉异常，伴肌无力。

2.自主神经功能障碍

部分患者可出现自主神经功能障碍，表现为多汗、低血压、阳痿、腹泻或便秘等。

3.有脏器肿大

主要表现为肝、脾大及淋巴结肿大。其中肝大占24%～78%，脾大占22%～52%，淋巴结肿大占11%～24%。

4.内分泌改变

内分泌系统异常是POEMS综合征特征性表现，糖尿病、甲状腺功能减退、男性阳痿和女性闭经较为常见。

5.皮肤改变

50%～90%的患者有皮肤改变，其中以局灶性或全身性皮肤色素沉着最常见，其他表现有水肿、多毛（通常局限于四肢、胸部及面部）、多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及白甲等。

实验室检查

1.淋巴结活检

病理结果可为Castleman病（巨大淋巴结增生症）、反应性增生、慢性淋巴结炎。

2.周围神经活检

病理为脱髓鞘样改变。

3.M蛋白和骨髓异常

所有患者均存在M蛋白，多为IgG或IgA，λ轻链型。骨髓浆细胞可轻度增多，流式细胞可鉴定其为克隆性。

4.其他

大部分患者X线显示特征性的骨质硬化伴或不伴溶骨性损害。约10%～20%的患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表现：低热、消瘦、水肿、浆膜腔积液、视神经乳头水肿、肺动脉高压、杵状指、雷诺现象、血小板增多和血清VEGF（血管内皮生长因子）水平升高等。

诊断

由于本病少见，目前尚无统一的诊断标准，以下是国内提出的标准可作为参考：

1.多发性周围神经病变

2.有脏器肿大（肝脾大多见）

3.有内分泌病

4.有M蛋白或浆细胞瘤

5.有皮肤病变

6.有骨硬化病变

上述几项中，M蛋白和周围神经病两项是主要诊断标准，其余为次要标准。有研究报告提出骨硬化病变、Castleman病和视盘水肿也属于次要诊断标准。典型病例具有上述五项病变。诊断POEMS综合征必须具有两项主要诊断标准及至少一项次要标准。

治疗

本病尚无标准的治疗方法。

1.支持对症治疗

患者要注意休息。糖尿病患者要注意饮食，若有水肿要低盐饮食。对那些呼吸肌无力或者肺动脉高压的患者，持续给氧或者持续正压通气是有必要的。若激素缺乏则进行激素替代治疗，对周围神经病变患者可予理疗及营养神经治疗。

2.放射治疗

若在一个局限的区域发现单独的或多发的骨硬化病变应行放射治疗，若是全身性的骨硬化病变就需要综合治疗。

3.免疫抑制剂

环磷酰胺：环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使40%的患者获得临床缓解。对于那些病情较严重不能立即接受干细胞移植的患者，或者在等待外周血干细胞移植过程中病情迅速变化的患者可以静脉注射环磷酰胺（联合强的松或单独应用）。

左旋苯丙氨酸氮芥：是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一，和皮质激素对40%的POEMS综合征患者有效，但在采集干细胞前要避免使用。

长春新碱、硫唑嘌呤、环孢菌素和甲氨蝶呤也可以使用。

4.糖皮质激素

一般患者可使用泼尼松。对重症患者可用甲基泼尼松龙冲击疗法，好转后改用泼尼松口服。没有前瞻性的研究支持皮质激素对POEMS综合征有效。但有个案报告和个人经验认为糖皮质激素是有效的，至少15%的患者单独使用皮质激素后临床症状得到改善，另外有7%的患者疾病得到控制。因此用皮质激素治疗可以认为是一种姑息疗法。

5.三苯氧胺

有报道使用泼尼松、环磷酰胺无效的患者改用他莫昔芬后，临床症状发生戏剧性变化，肌力明显改善，生活能自理，其具体作用机制不详，目前认为可能与其抗肿瘤作用相关。

6.化疗方案

MP、CP、COP、或MOP方案，可使临床症状不同程度缓解。

7.新药

有报道POEMS综合征患者的血浆VEGF水平（血管内皮生长因子）与正常人相比有显著升高，很可能与浆细胞瘤分泌有关，人们期望VEGF的抗体可以起到一定的作用。Badros等报道了一例采用贝伐单抗治疗的POEMS综合征患者，结果患者的神经病变和水肿明显改善，但由于应用经验尚少，需要进一步观察。

8.大剂量化疗联合造血干细胞移植（ASCT）

9.血浆置换

配合免疫抑制剂治疗，可不同程度缓解临床症状。

10.丙种球蛋白

预后

POEMS综合征是一种慢性进行性病程，其预后取决于伴发疾病的性质和状况，目前的研究认为自首发症状起，患者的中位生存期为5～7年，孤立性溶骨性骨损害者预后较好，POEMS综合征临床症状的多少对生存没有影响，骨髓有浆细胞病变者预后较差。神经病变的不断恶化是POEMS综合征的常见结局和死因，而继发于疾病进展和化疗后的骨髓衰竭是多发性骨髓瘤的常见死因，患者主要死于疾病进展，肺炎，脓毒血症，卒中和多发性骨髓瘤。但是近年来随着对细胞因子及其结抗剂的生物学及应用研究的深入，同时辅助中药，中西医结合治疗，有望大大改善POEMS综合征的预后。

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