Woodward手术

医疗手术

ICD编码

81.4304

手术介绍

Woodward手术用于先天性高肩胛症的手术治疗。先天性高肩胛症是一种不常见的畸形，1891年由Sprengel首先作综合性报道，故又称为Sprengel畸形。这种畸形是肩胛带下降不完全的结果。肩胛带在胚胎期间是颈椎旁的一个肢芽，胚胎第3个月末，才开始逐渐下降至胸廓上部。因某种不明原因，肩胛骨不下降或下降不全。形成高位肩胛畸形，故又称为先天性肩胛骨下降不全。畸形为单侧或双侧，但以单侧为常见。

常见的病理变化包括骨和肌肉的变化。肩胛骨的位置较健侧高3～10cm，有的肩胛骨几乎与枕骨相接触。肩胛骨多较健侧为小，横径增宽，内侧缘和下角向内移，甚至紧靠棘突，其上部向前弯曲呈钩状，超出胸廓顶部。此外，常合并先天性胸椎侧弯、颈胸椎半椎体、楔形椎体、脊柱裂、寰椎与枕骨融合、短颈、肋骨缺如、肋骨融合、颈肋、锁骨畸形或发育不良等。肌肉的改变可见一个或数个肩胛肌部分缺如或完全缺如。斜方肌下部可缺如或肌力弱，菱形肌和提肩胛肌常发育不全或部分纤维化。约1/3病人在肩胛骨的内上角与下位颈椎的棘突、椎板或横突之间有一纤维束、软骨性或骨性相连。软骨或骨性者称为肩椎骨（omovertebral bone），这是一块菱形软骨和骨板，位于强大的筋膜鞘内。有时可在肩胛骨与肩椎骨之间形成良好的关节，有时与肩胛骨只有纤维组织连接，很少有一个坚固的骨梁连接脊柱和肩胛骨。

主要临床表现为患侧肩胛骨位置高和患侧上臂外展高举活动受限。一般无其他严重功能障碍。

在治疗上，畸形轻者不必手术，可进行主动及被动功能锻炼，以增进上肢外展、高举幅度。重症者可进行手术。由于先天性高肩胛症不单纯是肩胛骨升高，它常合并其他畸形和较严重的软组织挛缩，故手术疗效多不理想，恢复不到健侧水平。但如处理恰当，可取得显著疗效。

手术治疗时应考虑下列因素：①手术年龄：一般认为，3岁以前多不能耐受此种矫正手术；3～6岁手术效果较好；3岁以后手术越早效果越好。年龄大的病人，手术效果较差，且可发生臂丛神经牵拉伤。3岁以下和6岁以上的病儿，并非绝对手术禁忌，应依病人的全身情况和畸形程度决定是否手术；②畸形及功能障碍程度：畸形不明显，功能影响不大者，不必手术；单侧畸形严重，外观及功能影响大者，应进行手术；③畸形的侧别：双侧对称性畸形不需手术；④合并其他畸形情况：其他畸形严重者，不宜手术，如合并其他内脏发育异常，如先天性心脏病等。

治疗先天性高肩胛症的手术方法有肩胛骨内上部和肩椎骨桥切除术、肩胛骨大部分切除术及肩胛骨下移术3种：第1种手术主要适用于年龄较大不宜采用肩胛骨下移术的病人，手术比较简单，能部分改善外观和功能，但不能达到肩胛骨下移目的；第2种肩胛骨大部切除术后功能和外观均受较大影响，现已不采用；第3种肩胛骨下移术是治疗此类畸形的主要术式，方法很多，但常用的是Green手术和Woodward手术。后种手术显露清楚，方法简单、出血少、效果好，应作为首选。

先天性高肩胛症的肩胛骨发育较小，进行肩胛骨下移手术时，其下移平面的掌握不能以健侧肩胛骨下角为标准，而只要求下移到两侧肩胛冈于同一水平位上，否则容易发生矫正过度或引起臂丛神经牵拉伤。

适应症

Woodward手术适用于2～7岁中等以上程度的单侧高肩胛症者。

禁忌症

1.年龄过小，全身情况不良，病人不能耐受手术者。

2.合并其他严重畸形者。

3.畸形轻、功能影响不大或为两侧对称的高肩胛症。

4.手术区域皮肤有感染病灶。

术前准备

1.详细检查全身情况，注意有无合并其他畸形、内脏发育异常和神经功能有无障碍。

2.配血400～600ml。

麻醉和体位

1.全麻。

2.俯卧位，头颈部伸出手术床垫置于头架上。同侧胸部及骨盆垫高，使躯干与手术台成30°，以利患肩前部及患肢的消毒和包扎。皮肤消毒范围应包括颈项部、全背部、对侧肩部和患侧上肢。应将上肢用无菌巾包裹置于手术野内，以便在术中移动肩胛带。

手术步骤

1.切口

从第1颈椎棘突到第9胸椎棘突做正中切口，切开皮肤和皮下组织。

2.显露、游离肩胛骨并切除病变组织

皮下潜行游离直至肩胛骨的内侧缘。从切口下端找到斜方肌外侧缘，做钝性分离，从背阔肌上分离。再做锐性剥离，分离斜方肌在棘突上肌起的筋膜鞘。找到大菱形肌和小菱形肌的肌起，做锐性剥离，自棘突上分离。再游离菱形肌和斜方肌的上方。向外牵开肌肉瓣，显露肩椎骨桥或连接肩胛骨内上角的纤维带。经骨膜外分离，切除肩椎骨桥。若无肩椎骨，则切除纤维带或挛缩的提肩胛肌。若冈上部位变形，可连同其骨膜一并切除。

3.下移肩胛骨并下移缝合斜方肌和菱形肌

在第4颈椎平面横行切断斜方肌的狭窄部。这时可向下推移肩胛骨，使肩胛冈与对侧肩胛冈达同一平面。稳定肩胛骨在此矫正位置后，将斜方肌和菱形肌缝合在原起点之下的棘突上。斜方肌下端过剩部分可予切除或重叠缝合。

4.缝合

冲洗伤口，彻底止血，分层缝合。

术中注意要点

在显露和切除病变组织过程中，应注意勿损伤副神经和支配菱形肌的神经或颈横动脉。

术后处理

1.Velpeau贴胸石膏固定3周。

2.3周后拆石膏，悬吊患肢，活动患肩。

并发症

1.臂丛神经牵拉伤

臂丛神经牵拉伤是手术治疗先天性高肩胛症的最严重的并发症，多因年龄较大、畸形严重或矫正过度时引起。当手术矫正年龄大、畸形严重病人或术后发现有臂丛神经麻痹征象时，应做同侧锁骨碎骨术（morcellation of clavicle）。从胸锁关节外1.5cm至肩锁关节内1.5cm做一直切口，骨膜下剥离，显露锁骨。从各端切除2cm锁骨，剪成小块。再将这些小块放在骨膜管内，缝合骨膜管和皮下、皮肤。再取俯卧位，做肩胛骨手术。

2.翼状肩

由于躯干至肩胛骨肌肉的广泛剥离，尤其前锯肌和肩胛下角附丽的肌止和纤维束的切除，如未进行良好的重新附丽，术后可出现翼状肩畸形。下移肩胛骨下角应埋于背阔肌深部，切断肌肉应在新调整的部位做好完善的缝合，才能预防此并发症发生。

3.切除的肩胛骨冈上部分和肩椎骨再生

应坚持在骨膜外操作的原则，切除骨质时应包括骨膜一并切除，则能预防切除骨再生。

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