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上颌骨全切除术

手术名称

上颌骨切除术为治疗上颌骨肿瘤的主要手术。

手术简介
根据肿瘤的性质、破坏的范围和程度，可分别作上颌骨部分切除术（只切除牙槽突和腭突），上颌骨次全切除术（保留眶下缘及眶底骨板）及上颌骨全截除术。原发于上颌窦内恶性程度高的病例，尚需作上颌骨扩大切除术，其切除范围视侵犯情况可包括切除下颌骨喙状突、升支前缘、翼突、颧骨及部分颧弓或挖除眶内容物以及清除筛窦内容物等。
适应症
上颌骨全切除术适用于良性肿瘤已破坏一侧上颌骨，如上颌骨纤维性骨营养不良、骨巨细胞瘤或造釉细胞瘤。恶性肿瘤已侵及上颌窦或原发于上颌窦的恶性肿瘤。
禁忌症
年老体弱已出现恶病质，已有远膈脏器转移，或心功能不全不能承受全麻手术者。
并发症
伤口感染及继发性出血。
术前准备
1.应作好x线摄片和鼻、鼻窦ct检查。
2.应作心、肺、肾、肝功能的系统检查。血液化验。
3牙周洁治。1∶500高锰酸钾溶液含漱。
4.取一侧口腔模型，作予成护板。
5.配血600～900ml，备用。
6.如遇有肿瘤侵犯翼腭窝而引起张口受限，不便于经口腔插管麻醉，可于术前先作气管切开，电切开处插管施以全麻。
7.为了减少术中的出血，可先予结扎同侧的颈外动脉。
麻醉和体位
气管内插管全麻。病人肩抬高，头后仰。麻醉气囊偏向头部一侧，避免麻醉师和术者在操作过程中相互干扰。
手术步骤
1.切口
切口设计见图10.4.3.7.2-1，并自内眦部沿眶下缘至外眦下1cm作横切口。
操作时可用手指捏住上唇两侧，而后先切开皮肤和部分肌层，再自黏膜切透肌层。可取得整齐的层次。松手后，钳夹上唇动脉止血。继则沿前庭基部，绕过鼻翼侧面而达内眦部，作全层切开直达骨面，首先钳夹内眦动脉并作充分止血。
2.翻瓣
掀开上唇，切开前庭沟黏骨膜并向上颌结节侧延伸，用骨膜分离器贴骨面向上向外剥离，掀起唇颊瓣。如果肿瘤已穿破上颌窦前壁时，则应先切开黏骨膜，改用电刀自正常皮下组织层行锐性分离翻瓣，使骨膜及骨膜浅面的部分正常组织连同瘤体一并切除。在分离至眶下缘时，应游离出眶下神经血管束而加以切断结扎。继续切开内眦沿眶下缘至外眦部皮肤、皮下组织及肌层直达骨面，用骨膜分离器向外眦侧剥离，至此则一侧的唇颊瓣全部翻开，显露整个术区的上颌骨、颧骨及眶缘的骨面。
3.截骨
截断骨的连接部。
（1）切开鼻骨下缘的骨膜，充分暴露眶外侧缘上颌骨额突的骨面，而后牵开眶内容物，骨凿或电锯斜向鼻侧，切断上颌骨额突和泪骨，骨缝隙内塞入小纱布条止血。
（2）向上牵开眶内容物，觅出眶下裂；同时切断部分嚼肌附丽，在颧骨根下伸入长血管钳，使其达眶下裂。自此引入线锯，使其经眶下裂，而达于颧上颌突下。而后作上下牵拉摆动，即可锯断眶外缘与颧骨的连接（颧颌缝）。如果肿瘤已扩及颧骨，则线锯可向外置于颧骨根下，连同颧骨一并切除。也可不必寻觅眶下裂，直接显露眶外侧缘骨面，剪断颧骨根下的嚼肌附丽用骨凿或电锯斜向颧骨根部切断骨连接。骨断面处同样填入纱条止血。
（3）拔除患侧中切牙，切开硬腭中线的黏骨膜，同时显露牙槽嵴至鼻嵴部的骨面，用宽骨凿或骨刀，置于牙槽嵴正中位，自前向后作重击纵劈，即可劈开硬腭中缝。略作两侧撬动，证实确已劈开，填入纱布条止血。
（4）用弯刀向外侧作横行全层切开硬软腭交界处的软组织，并绕过上颌结节与颊侧龈颊（前庭）沟切口相接。在用纱布块压迫止血的同时，迅速在上颌结节与蝶骨翼突的连接部置入宽骨凿，重击数下使其断离。用持骨钳将肿瘤连同一侧上颌骨一同取下。伤口填入预先准备好的纱布球压迫止血。
如果骨性连接已断离后，而上颌骨块不能顺利取下，应作以下检查：是否嚼肌附丽没有完全剪断；是否软腭后缘的软组织没有完全断离；抑或有肿瘤组织侵及至颞下窝内造成阻挡。进一步剥离和剪断遗留的连接组织后，上颌即可完整取下，切忌粗暴撕拉、扭曲而损伤颅底邻近血管而发生大出血。剪除中鼻甲，创面彻底止血。用生理盐水冲洗伤口，清除残留的碎骨片，修平锐利的骨缘，骨创缘涂以骨蜡。
（5）为了防止术后开口受限，可切开喙状突部黏膜，显露喙状突而加以截断。亦可截断喙状突，剪断其上附丽的颞肌而摘除之。近期有对上颌骨截除后，用带颞肌蒂的喙状突作快速修复缺损，即显露喙状突后，自乙状切迹斜向前下作较大范围的喙状突截断术，而后向上游离出足够长度的颞肌蒂，将带肌蒂的喙状突转向对侧，穿过球下蜂窝脂肪组织与对侧上颌骨的额突残端作骨间缝合固定，即可形成一个新的眶底。
（6）创面植皮：取同侧大腿内侧中厚度皮片，应大于实际创面的面积。将皮片覆盖于创底、眶面及颊部的创面上，而后与创缘相对作间断缝合，颊侧、腭中线及软腭缝线不剪断，留作最后加压敷料。软腭部的创缘作口腔侧与鼻腔侧黏膜相对缝合以消灭创缘。
也可以用印模膏烫软后充填骨腔，取出一个模型。然后植入皮片，皮片不必作过多的间断缝合，而仅仅只需固定四周数针，以保持皮片不移位为原则，而后填入印模膏模型固位，可明显缩短植皮时间。
（7）缝合及包扎：伤口内填入碘仿纱布团，戴入腭护板固位，而后将唇颊组织瓣复位原处，分层缝合切口。唇红部应先缝合口腔黏膜，再缝合肌层及皮肤，要求对位精确，避免唇缘不谐。最后检查碘仿纱团与皮片之间有无空隙存在，可继续用碘仿纱布片填塞，直至纱布团与皮片紧贴为止，相互结扎留置的长线头以固定皮片。如果是充填印模膏模型，则在补充充填碘仿纱布后，只需作面部加压包扎。
大腿供皮区创面，覆盖数层油纱布，纱布外加棉垫加压包扎。
注意要点
术中注意要点
1.在截断上颌骨额突、切断眶外侧缘及颧突时，应牵开眶底组织，保护好眼球。特别在寻觅眶下裂及线锯穿过眶下裂时，更应保护好眶底组织。
2.所有截断的骨裂隙中，均应及时填塞纱条，以减少骨腔出血。
3.硬软腭后缘的软组织横断时要快速，要用力压迫止血，同时快速凿断蝶骨翼突。
4.遇到骨块不能顺利取下时，首先用骨刀或骨凿撬动所有已断离的骨缝，证实是否已完全断离，需要时重复凿断1次。其次检查颧骨根及颧骨上的嚼肌附丽是否已完全剪断和剥离；再检查硬软腭后缘的软组织是否已完全剪断，上颌结节后缘的软组织是否已断离；最后检查是否因鼻前庭下鼻甲的软组织未剪断所致，切忌用暴力强行撕下。
5.如遇肿瘤穿破上颌窦后壁而进入翼腭窝、颅底时，应先将大部分骨块取下，而后仔细地沿翼腭窝四周骨壁剥离。侵及筛窦和蝶窦内的肿瘤，亦应仔细地自腔窦内剥离摘除。
6.修整腭中缝部锐利的骨缘，并用骨蜡填压止血，防止术后渗血。
7.咽腔操作时，注意不要切、割、刺破气管插管的管壁，注意防止插管滑脱。随时吸除咽腔部的血性分泌物。
8.植皮片要大于实际的创面以防止术后皮片挛缩。创面要彻底止血，缝合后应冲洗其基部，将可能残留的血块冲出，必要时戳破1～2处以利引流。
9.术中出血过多时，应压迫伤口，及时在髁状突后缘与翼内肌的深面，觅出颌内动脉而加以结扎，即可明显减少出血量。
10.植皮时如用印模膏取模，印模膏应置于碗盘内的纱布中，而后在70～80℃水中软化，注意不能用沸水，否则易成糖稀状糊剂，不易塑形。待取得模型后，将其放于生理盐水中备用。
术后处理
上颌骨全切除术术后做如下处理：
1.术后应严密观察，特别要注意保持呼吸道通畅。
2.注射抗生素、止血剂及地塞米松，适量补充液体。
3.鼻饲全流质饮食。保持口腔清洁，蒸气雾化吸入。
4.植皮病人，禁止下床以保护供皮区创面愈合。
5.面部缝线5～7d拆除；植皮缝线10～12d拆除。供皮区如无异常，可于术后14d更换敷料，此时即可下床活动。
6.应及早作上颌赝复体，以恢复外形及咀嚼功能。
7.患侧眼内涂抹四环素眼膏，并用纱布块覆盖。
8.如用印模胶模型固定，更应加强口腔清洁，减轻臭味，则于术后第10d取下腭护板，用持骨钳或骨剪剪碎印模胶后，分数块取出。交换敷料，戴入腭护板。
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