中枢性尿崩症

尿崩症(diabetes insipidus ,DI) 是由各种原因影响了AVP(血管加压素，又称抗利尿激素，ADH)分泌不足或肾脏对血管加压素的反应缺陷而引起的一组症候群，其特点是多饮多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。中枢性尿崩症（又称血管加压素缺乏，下丘脑性尿崩症，Central DI,CDI; Vasopressin deficiency; Hypothalamic DI）是由于创伤、肿瘤、手术等多种原因引起下丘脑、垂体柄和垂体后叶损伤导致AVP合成、转运和分泌不足而造成的尿崩症。男女发病比例相通，可发生在各年龄段，其中10~20岁为高发年龄。

疾病分类

CDI分为三种类型：先天性CDI、获得性CDI和遗传性CDI。

先天性中枢性尿崩：主要有家族性中枢性尿崩症、家族性垂体功能减退症以及先天性巨细胞病毒感染引起的尿崩症，占尿崩症的5 0%～6 O%

获得性中枢性尿崩：常见于：①头颅外伤及垂体下丘脑手术：是CDI的常见病因。以脑垂体术后一过性CDI最常见。如手术造成正中隆突以上的垂体柄受损，则可导致永久性CDI。②肿瘤：颅咽管瘤、垂体转移癌、垂体肉瘤、淋巴瘤等。③肉芽肿：结节病、组织细胞增多症、类肉瘤、黄色瘤等。④感染性疾病：脑炎、脑膜炎、结核、梅毒、弓形体病等。⑤血管病变：动脉瘤、主动脉冠状动脉搭桥。⑥炎症性：淋巴细胞性漏斗部神经垂体炎、肉芽肿病、红斑狼疮、硬皮病等；⑦化学毒物；⑧特发性；⑩其他：自身免疫性病变也可引起CDI，血清中存在抗AVP细胞抗体。

遗传性中枢性尿崩症：可为X-连锁隐性、常染色体显性或常染色体隐性遗传

先天性中枢性尿崩症、特发性中枢性尿崩症以及自身免疫性中枢性尿崩症都是因为神经垂体系统本身病变所致，也称为原发性中枢性尿崩症；外伤、肿瘤、手术、感染、肉芽肿和血管病变所致的尿崩也称为继发性中枢性尿崩症。

临床表现

CDI 的发病年龄多在8～12 岁,而在成人则多在25～40 岁之间。

中枢性尿崩症的临床表现为两方面：因抗利尿激素(AVP)不足引起的多饮多尿、烦渴；与病因有关的表现，如占位病变引起的头痛等症状。大多数病人初期排尿次数增加，尿量增多，之后出现烦渴多饮。儿童起病的患者可因长期多尿引起膀胱、输尿管和肾盂扩张，损害肾功能，也可能合并骨质疏松。儿童可出现尿床。如果患者不能饮水或得不到饮水，可出现低血容量的表现，如心悸、心慌、血压下降、四肢冰冷、休克以及肾前性的氮质血症，此时及时补充血容量可迅速纠正。如果低血容量状态不能及时纠正，则会出现头痛、烦躁、谵望和昏迷。

CDI 患者有垂体前叶功能低减者，其垂体激素缺乏的发生率由高至低排列为生长激素缺乏、糖皮质激素缺乏、性腺激素缺乏、泌乳素缺乏和甲状腺激素缺乏，其中有器质性病变者比特发性尿崩合并垂体激素功能低减的情况更为常见。

根据尿崩症发生和持续的时间，分为暂时性、持续性和三相性尿崩。暂时性尿崩症，是由于外伤和手术等原因损伤了下丘脑、垂体柄或神经垂体所致。常在术后或伤后突然发生，几天内恢复。持续性尿崩症是产生AVP的神经元永久性损伤的结果。常在1~3天内发生，数天后好转，但未恢复到正常，常合并水电解质紊乱。三相性尿崩症，包括急性期、中间期和持续期。

根据患者24消失尿量可分为轻中重三型。轻度尿量3000~4000ml；中度尿量4000~6000ml；重度尿量6000ml以上。

确诊实验

禁水试验

试验前数日停用一切可影响尿量的药物。试验开始前测体重、血压、血浆渗透压、尿比重和尿渗透压，以后每1~2小时排尿一次测定尿量、尿比重和尿渗透压和电解质。试验期间禁止饮水和各种饮料，可正常进食含水量不太大的食物。如果连续2次尿样的渗透压差值<30mmol/L，可结束试验。正常人禁水后数小时即出现尿量减少(常低于0.5ml/min)，尿比重显著增加(>1.020)，尿渗透压显著增高(>800mmol/L)，而血浆渗透压无明显升高（<300mmol/L）。完全性中枢性尿崩患者禁水后尿液不能充分浓缩，尿量无明显减少，尿比重仍<1.010，尿渗透压<300mmol/L，血浆渗透压>300mmol/L，尿渗透压和血浆渗透压之比<1。部分性尿崩症在禁水时尿比重的峰值一般不超过1.020，尿渗透压峰值不超过750mmol/L。

禁水-AVP试验

在充分禁水后给予AVP，观察患者对AVP的反应。正常人在禁水后尿液已充分浓缩，注射AVP并不能使尿液进一步浓缩，尿渗透压和尿比重无进一步升高。完全性中枢性尿崩症患者注射AVP后尿量明显减少，尿比重升高在1.020以上，尿渗透压升高50%以上；部分性尿崩症尿渗透压上升可不到50%

高渗盐水试验：正常人在滴注高渗盐水后，血浆AVP水平显著升高，肾脏对游离水的重吸收增加，尿量较滴注前减少70%以上，同时尿比重和尿渗透压升高。中枢性尿崩症患者血浆AVP水平轻度升高或不升高，因此，没有尿量骤减、尿比重和尿渗透压升高；但在注射AVP后尿量骤减，尿比重和尿渗透压升高。高血压、心力衰竭患者禁止做此试验，正常患者做此试验时也需要密切观察。

诊断标准

1. 多饮多尿，尿量>4000ml (或200ml/hr 或6ml/kg/h)，持续达24小时以上；

2. 尿比重≤1.005，尿渗透压≤200mOsm/kg.H2O；

3.血浆渗透压≥300mOsm/kg.H2O；

4. 尿渗透压/血渗透压<1;

5. 禁水试验：禁水4-6小时后出现脱水症状，尿量恒定，尿比重不超过1.015，尿渗透压不超过血浆渗透压；

6. 垂体加压素试验：尿比重迅速上升≥1.018，尿渗透压>9%，尿渗透压/血浆渗透压>1；

7. 血钠浓度≥150mmol/L；

8. 血浆血管加压素测定：AVP值低于正常（正常人1~1.5ng/L）

9.MRI:垂体后叶高信号消失；

10. 肾功能正常。

影像学检查

1.对怀疑中枢性尿崩症的患者应该做颅脑/鞍区增强磁共振。

2.中枢性尿崩症的MRI表现。

遗传性或特发性CDI：由于神经垂体后叶含有储存着激素的神经内分泌颗粒，鞍区磁共振成像T1加权像上为明亮的高信号(前提是鞍区薄层扫描)，这一信号在将近80%的正常人中存在，而在大多数尿崩症患者中缺失。家族性中枢性尿崩症患者在疾病的早期神经垂体的明亮信号存在，但通常随着尿崩症程度的加剧而消失。部分尿崩症患者持续存在的神经垂体明亮信号可能源于所含的催产素。垂体柄增粗通常伴随着神经垂体明亮信号的缺失，此时应寻找可能存在的系统性疾病。对仅表现为垂体柄增粗的尿崩症，应该每3~6个月复查MRI，以排除肿瘤性病变如生殖细胞瘤。如果垂体柄在随诊过程中缩小，则可能是淋巴细胞性垂体炎。

肿瘤性：可发现鞍区占位病变（颅咽管瘤、生殖细胞瘤或鞍区转移癌等肿瘤性占位病变）。MRI显示下丘脑肿物和垂体柄增粗。垂体区转移癌中瘤细胞转移到神经垂体的可能性是转移到腺垂体的2倍，其原因是供应神经垂体的动脉更加笔直造成。大部分垂体区原发肿瘤生长相对缓慢，所以对于合并尿崩且短时间内迅速增大的肿瘤均应考虑到鞍区转移癌。

炎性病变：垂体柄增粗或呈结节样占位，部分病变MRI可疑似垂体腺瘤而被误诊。

头部闭合性外伤后的患者，3/4是由于摩托车事故，年轻男性居多。MRI/CT可表现为下丘脑或神经垂体出血、垂体柄离断或神经垂体梗塞。

疾病治疗

病因治疗和预防

由肿瘤压迫、炎性浸润或颅脑外伤引起的，必须处理好原发病。鞍区肿瘤患者，术中尽量避免损伤垂体后叶、垂体柄和垂体门脉系统。针对肿瘤可做放疗、手术和药物治疗；针对炎性病变可用激素治疗。

对症治疗

1.激素替代治疗

醋酸去氨加压素片：商品名为弥凝，20 多年临床应用证明其疗效好,副作用少,一致认为是治疗CDI 的首选药物。一般成人和儿童的初始适宜剂量为每次0.05～0.1毫克，每日三次。孕妇慎用。

醋酸去氨加压素注射液：商品名为弥柠。剂型为4µg/1ml；成人每天1－2次，每次1－4微克（0.25－1毫升）；一岁以上儿童每天1－2次，每次0.1－1微克（0.025－0.25毫升）。通常采用静脉给药，但如需要，也可进行肌肉或皮下给药。

神经垂体素：又称垂体后叶素，一般皮下注射5~10U，维持4~6小时。孕妇禁用。

水剂AVP：皮下或肌肉注射5~10 U，6~8小时注射一次。

油剂鞣酸AVP：又称尿崩停，一次注射0.3ml，维持36~72小时；注射1ml，维持5~10天。起始剂量要小。