中隔子宫

子宫先天畸形

中隔子宫是子宫先天畸形，多数还是胚胎的时候发育异常导致的。可导致不孕、反复流产、早产、胎膜早破等与生育相关的危害，是临床最常见的女性生殖器官发育异常。

简介

中隔子宫是临床最常见的女性生殖器官发育异常，其在正常人群中的发生率为0·009%~12%，占全部子宫发育异常的80%~90%,可导致不孕、反复流产、早产、胎膜早破等与生育相关的危害。正确认识并对其实施规范化诊疗，有助于降低中隔子宫对生育的影响，维护中隔子宫患者的身心健康。

发生与分类

正常情况下,子宫的发生源于副中肾管(苗勒管),在胚胎发育的4~6周,双侧副中肾管尾端融合,上端形成输卵管,下端形成阴道和子宫。约在胚胎发育的第19~20周,副中肾管

完全融合,中间的隔膜吸收退化,形成正常的宫腔形态。在这一发育过程中,如果副中肾管间隔膜不吸收或吸收不完全,则在宫腔内形成中隔,导致中隔子宫的发生。在该理论的基础上,1998年David采用参与正常细胞凋亡的Bcl2蛋白的单克隆抗体和免疫组织化学技术,对Bcl2蛋白在副中肾管组织的表达进行定位研究,发现中隔子宫组织中Bcl2蛋白缺乏,由此提出“Bcl2蛋白缺乏使中隔退化失败”这一中隔发生的新假说。根据中隔末端在子宫内的位置不同,将中隔子宫分为两种类型:末端到达或超过宫颈内口者为完全中隔子宫,约占中隔子宫畸形的14%~17%,有时中隔末端终止在宫颈外口,外观似双宫颈;中隔末端终止在内口以上水平者为不全中隔子宫,大多数中隔子宫为不全中隔子宫。

临床危害

中隔子宫在临床上主要表现为影响育龄妇女的妊娠结局,包括反复流产、早产、胎膜早破等,其中反复流产是中隔子宫所致的最常见表现。关于中隔子宫导致不良妊娠结局的原因,传统观点认为:由于中隔的存在将宫腔一分为二,明显缩小了子宫腔内的有效利用体积,不能满足随着妊娠而增加的宫腔容量的需要,从而导致流产、早产等的发生。

但临床资料显示,中隔子宫患者中大约2/3的流产发生于妊娠早期,说明中隔子宫除使宫腔有效体积缩小外,肯定还存在其他局部缺陷,影响孕卵着床后早期及其后的胚胎发育,导致孕早、中期流产的发生。近年来,国内外学者对中隔的组织形态学研究发现:中隔组织表面被覆内膜的雌孕激素受体明显减少,对雌激素反应能力下降;中隔被覆内膜的生长周期与宫腔内膜不同步;中隔组织中结缔组织成分及血管分布稀疏,导致孕卵着床处蜕膜化不完全,胎盘形成不良;而其肌纤维组织成分较多并相互交织,可能引起不协调的子宫收缩进而造成反复流产与早产发生。关于中隔子宫是否为不孕的影响因素,目前说法不一。

有研究比较中隔子宫合并不孕的比例与总人群中观察到的不孕情况相似,认为中隔子宫不是引起不孕的真正原因。多数学者倾向于中隔子宫不影响受孕,只是影响妊娠结局。但是也有研究发现,对于除外中隔子宫没有其他不孕原因的不孕症患者实施中隔切除术后,能够明显提高其受孕率,改善妊娠结局;并且,对中隔子宫合并不孕的患者,在实施辅助生殖技术之前预防性切除中隔组织,其受孕率明显高于未接受手术的患者,说明中隔子宫对受孕产生影响。

诊断

1、子宫输卵管碘油造影(HSG)HSG是诊断子宫发育异常常用的方法之一。HSG时通过造影剂充盈有助于了解宫腔形态,评估双侧输卵管通畅与否,适用于合并不孕患者的初步检查。由于HSG不能显示子宫的外形轮廓特征,无法与其他类型的子宫发育异常如双角子宫、鞍状子宫等相鉴别,有时可能影响其诊断的准确性,甚至出现假阳性或漏诊的可能。

2、超声检查超声检查是无创和可重复性诊断,在包括中隔子宫在内的盆腹腔疾病中应用广泛。临床使用的诊断方法包括经腹超声、经阴道超声(TVS)以及三维超声。中隔子宫的超声声像图表现为两个内膜回声区域,子宫底部无明显凹陷切迹。超声诊断的独特优势是可以同时检查是否合并泌尿系统发育异常。TVS是目前临床中最常用的诊断方法,经阴道扫描更贴近子宫,避免了腹部脂肪的干扰,因而具有较高的诊断准确率。研究报道TVS诊断中隔的敏感度为100%,特异性80%,其主要缺点是阴道传感器的移动受限,不能显示冠状切面。而三维超声则能够弥补这一缺陷,能够显示内膜基底部与肌层的关系,使中隔子宫诊断的准确率大为提升。 3、磁共振成像(MRI)MRI也是准确、无创性的诊断方法,可提供子宫形态计量学方面的信息,其对中隔子宫诊断的准确率可达100%。但其费用昂贵,且不能评价输卵管开放情况,故在临床上的应用受到限制。

4、宫腔镜诊断

宫腔镜检查是在直视下评估宫腔和宫颈管形态结构的方法,对中隔子宫诊断的敏感性可达100%,是诊断中隔子宫的可靠手段。宫腔镜下中隔子宫的特征表现:

①完全中隔子宫。宫腔失去正常形态,可见两侧“羊角状”腔隙,顶端仅见单个输卵管开口,内膜常无明显异常。

②不完全中隔子宫。可见中隔组织自宫底纵向向下延伸,将宫腔一分为二,每侧宫腔顶端仅见一个输卵管开口,中隔上宽下窄,边缘钝圆,外观色泽苍白或粉红,质地坚韧,表面覆盖薄层内膜,与宫腔其他部分的内膜可形成对照。宫腔镜诊断的突出优势是在确认宫腔形态异常的同时,还可以诊断其他宫腔内病变如子宫内膜息肉、宫腔粘连等。尽管如此,由于宫腔镜观察视野的局限,不能了解子宫的外形轮廓,有时难以与双角子宫和鞍状子宫区分,需要联合B超或腹腔镜检查明确诊断。

治疗

中隔子宫的传统治疗方法为开腹子宫整形术(如Strassmen法、Jones法或Tompkins法)。该法需剖开子宫,切除中隔组织,不仅手术创伤大,而且子宫肌壁形成瘢痕,可导致术后宫腔变形、粘连等,影响再次妊娠。同时子宫肌壁存在的瘢痕对再次妊娠可能增加子宫破裂的风险。宫腔镜手术的问世使中隔子宫能够在微创环境下得到矫治,与开腹手术相比,宫腔镜手术不需切开子宫、不损伤子宫肌壁、不影响宫腔形态、出血少、恢复快,已经成为中隔子宫的最佳手术治疗方法。

种类

1、始基子宫：如两侧副中肾管向中线横行延伸会合后不久即停止发育则这种子宫很小多无宫腔或虽有宫腔而无内膜生长因此亦无月经来潮。

2、先天性无子宫：两侧副中肾管向中线横行伸延而会合如未到中线前即停止发育则无子宫形成先天性无子宫常合并先天性无阴道但可有正常的输卵管与卵巢肛诊时在相当于子宫颈子宫体部位触不到子宫而只扪到腹膜褶。

3、幼稚子宫：妊娠晚期或胎儿出生后到青春期以前的任何时期子宫停止发育可出现各种不同程度的子宫发育不全这类子宫的宫相对较长多呈锥形外口小；子宫体比正常小常呈极度前屈或后屈前屈者往往子宫前壁发育不全后屈者则往往子宫后壁发育不全幼稚子宫可造成痛经月经过少闭经或不孕。

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