临床法医学
医学学科
临床法医学，是应用临床学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤，残以及其他生理病理等医学问题的一门学科，是法医学的一门重要的学科分支。在刑事和民事案件诉讼中，凡涉及活体有关人身伤害、残疾、劳动能力、诈病（诈伤）、造作病（造作伤）虐待、性功能或性犯罪等问题，均是临床法医学所要研究的内容。此外，临床法医学也研究活体的个人识别和医疗纠纷的鉴定。法医临床学是一门囊括了整个临床医学所有分支学科的全科医学，高度的综合性是该学科最大的特点。
研究对象
临床法医学研究的对象是活体。研究的内容包括活体所有涉及与法律有关的医学问题，具体包括以下各个方面：
1、损伤致伤原因（锐器、钝器、火器、物理、化学及生物）；性质（他杀伤、自杀伤及意外伤）；损伤程度（重伤、轻伤及轻微伤）；伤残程度；损伤后经过时间；致伤工具推断；致伤方式；损伤后医疗终结；损伤和疾病的因果关系等。
2、疾病与法律有关的疾病的诊断、疾病的程度、疾病与损伤、职业及环境污染的关系、疾病与健康保障等。
3、诈病、造作病（伤）。
4、性问题性别鉴定；两性畸形；生育不能；性功能障碍；性变态；强奸；流产与早产；宫外妊娠与外伤等。
5、虐待虐待老人、儿童、妇女和残疾人的鉴定。
8、个人识别性别、年龄、指纹及个人特征的辨认。
9、医疗事故活体医疗事故的鉴定；医源性疾病等。
10、中毒活体中毒的鉴定；活体中毒损伤程度判定等。
11、人身保险业的活体鉴定比如参加健康保险或意外灾害保险后，在理赔时要对活体进行劳动能力等鉴定。
研究内容
损伤方面：损伤方面需要解决的问题是：致伤性质，致伤工具，致伤方式，损伤类型，损伤程度，伤残，后期治疗费用。
生理状态
病理状态
其它方面主要任务：
提供罪与非罪的证据(例)
为揭露犯罪事实提供科学依据(例)
正确处理人民内部矛盾
为医疗纠纷的处理提供依据
发展简史
临床法医学的发展，与社会经济的发展、法的出现、以及医学和其他自然科学的进步有着密切的关系。临床法医学(clinical forensic medicine)是应用临床医学和法医学的理论和技术,研究和解决与法律有关的活体医学问题的一门学科。
临床法医学发展的趋势、特点和存在的问题
发展趋势
1.临床法医学的建立是适应我国法制建设的需要
2.临床法医学的建立反映了学科发展的需要
临床法医学的特点
1.临床法医学是一门特殊的应用医学临床法医学和临床医学均属于应用医学,但其职责和任务却截然不同。
2.临床法医学涉及的面广、难度大临床法医学内容包括人出生以后到死亡前所有涉及到法律所要解决的医学问题,它涉及到医学的各个领域。
3.社会因素、人为因素复杂临床法医学鉴定时,鉴定人将面对委托人和当事人,各自持有不同的诉讼心态。
存在的问题
1.临床法医学作为独立学科虽然已建立了十几年,但由于国内外没有可借鉴的经验,其如何发展需要继续探讨、研究。
2.临床法医工作者的素质亟待提高。
3.法规不完善，制度不健全 。
鉴定程序
案件的受理
了解案情
临床法医学检查
现场勘验
制作鉴定书
活体损伤鉴定
劳动能力鉴定
诈病(伤)，造作病(伤)
虐待，杀婴
性功能鉴定，性犯罪
轻微伤：是指损伤造成组织器官的轻微损坏，经一般处理后恢复而不遗留功能障碍的损伤。如：软组织小面积挫伤，躯干皮肤小锐器创等。
活体损伤鉴定
第一节
一,活体损伤的概念
凡活体受到损伤因素的作用,造成组织器官的结构破坏和功能障碍,称为活体损伤.
二,活体损伤的分类
按损伤发生的情况(工伤,交通事故)
按致伤因素(物理,化学)
按损伤部位(颅脑损伤,胸部)
按损伤程度(重伤,轻伤)
第二节
一,局部表现
1.一般性局部表现
2.特殊的局部表现 二,全身表现
1.脉搏,血压和呼吸
2.体温改变
3.尿量减少
4.休克
5.挤压综合征
三,创伤愈合
1.一期愈合
2.二期愈合
3.痂下愈合
第三节
一,皮肤瘢痕的类型
1.浅表性瘢痕
位置表浅,局部平而软,皮肤切划创愈合后留下的疤痕呈线条状,与皮下组织无粘连,不会发生功能障碍.2.增殖性瘢痕
形成瘢痕面积大,瘢痕肥厚,常常高出皮肤表面有时可高达1~2cm.与皮下组织粘连不紧.
若以关节附近可对关节功能产生影响.
3.瘢痕疙瘩
瘢痕增生超过原来的创面,向周围正常皮肤扩张,边缘明显隆起.
与增殖性瘢痕不同.瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性,形成的瘢痕组织大于原创口的面积.
4.萎缩性瘢痕
皮肤大面积损伤,全层皮肤缺损,未经植皮,常形成萎缩性瘢痕.
萎缩性瘢痕组织很薄,表面平坦,局部供血差,与深部组织粘连紧密,不活动,易形成溃疡.可牵拉邻近组织而造成较严重的功能障碍.
5.凹陷性瘢痕
伴有深部组织缺损的严重损伤,伤口愈合后常形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕.
瘢痕基底部常与周围的肌肉,神经等粘连,引起疼痛.
面部的凹陷性瘢痕可构成毁容.
二,各种损伤后皮肤瘢痕的特点
1.挫裂创瘢痕
2.咬伤瘢痕
3.切创瘢痕
4.刺切创瘢痕
5.砍创瘢痕
6.火器创瘢痕
7.烧伤瘢痕
三,瘢痕组织形成时间的推断
1.肉眼观察
2.紫外线检查
3.毛细血管镜检查
第四节
全面的活体检验很重要.
一,身体检查(一般,损伤)
二,辅助检查
三,衣物检查
第五节
鉴定的内容
一,损伤及损伤部位认定
二,损伤类型判断
三,损伤程度鉴定
1.损伤程度鉴定的意义
2.损伤程度鉴定的法律
《刑法》13条,95条,234条,235条.重伤,轻伤及轻微伤标准.3.损伤程度鉴定的医学依据
重伤(injuryseverity)是指危及生命或者并发症危及生命的损伤,损伤造成重要器官结构破坏或严重的功能障碍.
轻伤(fleshinjury)指不论损伤当时或者伤后其程度都不危及生命的损伤.
轻微伤(slightinjury)指造成组织器官的轻微损伤,经治疗后恢复不遗留任何功能障碍.
4.损伤程度评定原则
损伤当时及损伤的后果或结局全面分析,综合评定.
实事求是,具体伤情具体分析.
四,伤残程度评定
1.《道路交通事故伤受伤人员伤残评定》GBl8667-2002
2.《职工工伤与职业病致残程度鉴定》GB/T16180-1996
3.《战争伤残军人评定伤残等级的条件》
五,损伤工具推断
1.同一损伤工具由于打击面的不同,可以形成不同形状的损伤.
2.不同损伤工具有时可以形成相似的损伤.
3.锐器创创口的长度和大小有时不代表致伤锐器的大小.
4.以瘢痕的形态推断致伤物有时具有局限性.
六,损伤时间的推断
1.皮肤擦伤损伤时间推断
2.皮内及皮下出血时间的推断
3.骨折时间的推断
七,损伤与疾病的关系
1.损伤与疾病无因果关系
2.损伤加重了疾病的病情
3.损伤对疾病起促发作用
4.损伤与疾病直接因果关系
八,诈病(伤)或造作病(伤)的识别
九,损伤方式判定
十,赔偿鉴定
1.临床法医学所涉及的人身损害赔偿
2.人身损害的赔偿原则(损伤多少赔偿多少)
3.人身损害的赔偿范围
4.临床法医学鉴定保险赔偿的项目
最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释
(2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过)
第一条因生命,健康,身体遭受侵害,赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的,人民法院应予受理.
第十七条受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费,误工费,护理费,交通费,住宿费,住院伙食补助费,必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿.
受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金,残疾辅助器具费,被扶养人生活费,以及因康复护理,继续治疗实际发生的必要的康复费,护理费,后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿.
受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费,被扶养人生活费,死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费,住宿费和误工损失等其他合理费用.
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定.
精神损害抚慰金的请求权,不得让与或者继承.但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿,或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外.
十一,医疗终结时间鉴定
损伤案件发生后,伤后均到医院进行治疗,但有的伤者小伤大养,长期住院或以伤未愈为由多次转院治疗,不仅使案件不能及时处理,而且由于长期治疗增加了医药费,误工费等经济开支,更增加了案件处理的难度.
第六节
一,鉴定时限问题
伤情稳定,治疗终结后原则
1.根据原发性损伤的伤情伤后便可进行的鉴定.
2.根据的并发症或者后遗症来掌握鉴定时限.一般鉴定时限可控制在三个月,少数可延迟至一年以上.
二,损伤与疾病的关系问题
1.单纯由损伤引起→轻重伤鉴定.
2.单纯由疾病引起→不进行损伤鉴定.
3.以损伤为主,疾病为辅→直接鉴定,但在分析说明中对疾病情况进行说明.
4.以疾病为主,损伤作为诱因→不宜进行损伤鉴定,在分析说明中说明.
三,医疗对损伤后果的影响
有些损伤治疗前后的伤情不一,将得出不同的结论,如外伤性白内障...四,审查材料以鉴别真伪
1.实际案情与被鉴定人的陈述不一致
2.审查临床病历资料
3.重新检查是识别真伪的依据
诈病伤
Simulation
概念
1。诈病：身体健康的人，假装有病。
2。夸大病情(aggravation)
3。诈伤：身体内无伤，伪装有伤。
4。匿病(dissimulation)：隐瞒实际患有的疾病，假装自己健康无病，或当病情稍有减轻，即述已经痊愈。
二，诈病的目的
1。诈病和夸大病情的目的
2。匿病的目的
三诈病的一般表现
1。伪装运动功能障碍
2。伪装感觉功能障碍
3。伪装内脏疾病
4。伪装精神病
四诈病的特点
1。症状混乱而矛盾
2。过分夸大症状
3。不正常的病程
4。突然的恢复
五，诈病的临床法医学鉴定
(―)鉴定程序：大致同一般的鉴定。
l。进行详细的案情调查
2。详细询问“病史”
4。全面，仔细的体格检查和实验室检查
5。全面，客观，科学的综合分析
6。科学地作出结论
鉴定注意事项
1。对被检者的态度要诚恳，认真，同时仔细察言观色，以便识别真伪，切忌诱导式提问。
2。对被检者的看法切忌先入为主，主观臆断，不能让被检者觉察到对他的怀疑，使其采取对立态度而造成识别上的困难。
3。文证资料在审核时应注意真伪，必要时须重复检查。
4。诈病需与某些罕见或异常型病以及癔病相鉴别。
诈病与癔症的鉴别：
（1）癔症病人多数不承认自己有病，不愿就医；诈病者希望别人承认他有病，对症状常过分夸张，渲染；
（2）癔病发病或终止与暗示或精神刺激有关；诈病发病有明确的目的，目的达到或不能达到时可快速“痊愈”；
（3）癔症病人对鉴定人或医生的言行常漠不关心，诈病者对被鉴定人的一言一行非常敏感，有时反应强烈。
造作病伤
概念
凡运用各种物理，化学或生物的方法，故意损害自己身体或授意别人代作损伤或致病，称为造作病或造作伤，后者亦称为自残。
目的
1。逃避刑事责任。
2。伪装积极，骗取领导信任，骗取荣誉。
3。逃避工作分配，考试或骗取病假而进行自伤，假称发生了不幸灾害事故。
4。诬陷他人，以达到敲诈勒索，索取赔偿或报复等目的。
特点
1。部位：
(1)多选择暴露和容易被人发现的部位。
(2)手可及处
(3)无生命危险的部位。
(4)不毁容的部位。
(5)部位常与造作的目的相适应。
2。程度：
3。致伤工具：
4。造作伤的特征：
以切划伤多见，砍创或刺创较少见
(1)伤数多，伤形大小一致；
(2)密度大，间距小；
(3)排列整齐，方向一致
(4)程度轻，浅表均匀；
(5)创口随体表弧度而弯曲；
(6)有试刀痕。
5。衣着破损情况：
6。诉说损伤经过前后矛盾
7。造作伤的现场多数整齐不乱，保持原状。
的各种方式
1。造作心脏病
2。造作支气管炎
3。造作黄疸
4。造作糖尿病
5。造作结膜炎
6。造作溃疡
7。其他
检验与鉴定
1、案情调查
2、损伤检查
3、衣服检查
4、现场勘验和事件重建
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