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产后恶露不净有臭味

妇科疾病

晚期产后出血多表现为产后恶露不净有臭味，反复或突然阴道大出血可导致贫血、休克甚至危及生命。晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。产后1～2周发病最常见亦有迟至产后6周发病。又称产褥期出血。晚期产后出血发生率的高低与各地产前保健及产科质量水平密切相关。近年来随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。

原因
1.剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。近年来，由于妊娠病理情况及社会因素的增加，对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响剖宫产率逐步上升，术后并发症亦增加剖宫产时术者水平高低与晚期产后出血率有一定关系。
(1)子宫切口选择不当：切口应尽量选择在子宫下段，避免过高或过低。切口过高，位于宫体与下段交界处，切缘上下组织厚薄不均，对合不齐或错位，可引起子宫切口愈合不良;切口过低接近宫颈宫颈结缔组织多，血供不良，亦可引起子宫切口愈合不良，且在出胎头时易造成切口撕裂。
(2)切开方式欠妥：切开时用手术刀或剪刀全程切开或剪开，致宫壁弓形血管断裂，出血多，影响愈合。
(3)娩胎头时切口撕裂：出胎头时动作粗暴或遇巨大儿畸形儿，前置胎盘时易发生切口撕裂。由于妊娠子宫受乙状结肠推移，子宫右旋，故切口左角易被撕裂，累及子宫动脉，发生大出血此时术者多紧张，在撕裂处反复缝扎止血，可致子宫角部伤口血运障碍，易坏死、裂开、出血。
(4)缝合不当：针距过密，缝线过多过紧，可影响局部血液循环使切口愈合不良。另外缝合时将子宫内膜外翻缝入肌层，亦是影响子宫切口愈合的原因之一。
2.感染分娩前有胎膜早破、产程延长、反复阴道检查、人工破膜水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者，产妇本身有妊娠期严重贫血、重度妊高征、糖尿病等病理情况时，加之分娩后阴道卫生不注意惧痛不清洗会阴，均可发生阴道内及宫腔内感染，致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。
3.子宫复旧不全宫内感染和少量胎盘胎膜残留可引起子宫复旧不全。
4.胎盘息肉分娩时若胎盘胎膜残留，残存组织在宫内坏死机化表面纤维蛋白沉积，形成息肉。
5.其他子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤感染、绒毛膜癌，也可引起晚期产后出血。
检查
在临床上凡是见到产后恶露不净有臭味患者，根据病史、临床表现体征和辅助检查即可作出诊断。请注意：
(1)分娩24h后产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味出血反复，血量少或中等健康搜索，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。
(2)有下腹痛、低热或产后低热史。
(3)子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。
(4)血常规显示有贫血及感染。
(5)B超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。
鉴别诊断
产后出血的诊断不难作出，诊断的重点与难点在于寻找出血原因据因施治，迅速止血。因此，需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。
1.根据病史、临床表现体征和辅助检查即可作出诊断。
2.诊断标准
(1)分娩24h后产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味出血反复，血量少或中等健康搜索，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。
(2)有下腹痛、低热或产后低热史。
(3)子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。
(4)血常规显示有贫血及感染。
(5)B超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。
缓解方法
做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期产后出血的发生。
对有产后出血史，多次人工流产史胎盘滞留及双胎，羊水过多，产程延长者提高警惕做好产前保健及产时，产后监护。同时详告产妇，取得配合，预防晚期产后出血的发生。
正确处理第2、3产程，出头娩肩应缓慢，保护好会阴以免软产道撕裂。产后严密观察宫缩及阴道出血量，按压宫底促积血排出。
严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。对于具备剖宫产指征者，子宫切口选在子宫下段，先切开一个小口再用手撕至合适的长度出胎头应动作轻柔，选择恰当缝线，针距不可太密，止血彻底术后用抗生素预防感染。
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