全肺切除术

将一侧病肺完全切除的手术

全肺切除术是将一侧病肺完全切除的手术。常用于肺癌、支气管肿瘤、支气管扩张、肺囊肿、毁损肺等。分为右全肺切除术及左全肺切除术。手术过程中将肺动脉总干，上、下肺静脉总干及支气管分别解剖、缝扎、切断处理。手术后遗留的残腔应用穿刺方法或放置闭式引流管钳闭，调整其中的压力，使纵隔保持在居中位置。术后注意保持呼吸道通畅，防止对侧肺出现炎症等并发症。

适应证

1. 肺结核空洞

①厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合；

②张力空洞，支气管内有肉芽组织阻塞，引流不畅；

③巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多，空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合；④下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。

2. 结核性球形病灶(结核球)直径大于2 cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解液化成为空洞，故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘫痕组织发生癌变，故应警惕及早作手术切除。

3. 毁损肺肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。

4. 结核性支气管狭窄或支气管扩张瘫痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血。

5. 反复或持续咯血经药物治疗无效，病情危急，经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。

6.其他适应证 ①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一肺叶内；②胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗；③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。

禁忌症

1.肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。

2.一般情况和心肺代偿能力差。

3.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是禁忌证，应根据生命重要脏器的功能决定手术。

4.合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。

术前准备

1.通过X线检查，确定病变部位，了解健肺情况。

2.合并感染、分泌物较多者，给予抗感染治疗及控制痰量。

3.吸烟者应忌烟2周以上。

4.行肺功能检查和血气分析测定。

5．纠正心脏功能，改善全身营养等。

体位

侧卧位。

麻醉

气管内插管全麻。

手术步骤

右全肺切除术

1.切口：右胸后外侧切口，经第6肋床或肋间进胸。

2.环绕肺根部剪开纵隔胸膜，并向肺侧钝性分离，即可显露出肺门血管(图1、2)。

3.将上叶及下叶肺向后方牵开，暴露出肺门前缘。先将浅面的肺上静脉分出，分别结扎并切断上叶静脉及中叶静脉(图3、4)。

4.将肺动脉干的第一支(即尖前段动脉)结扎、切断后，右肺动脉干即可完全显露。游离出右肺动脉干，先套粗丝线暂时阻断10分钟，观察病人血压、心率及动脉血氧饱和度无明显变化，即可予以结扎、切断(图5)。

5．将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带(图6)。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉，套线结扎并缝扎后切断(图7)。

6．上叶肺向下牵开，在奇静脉弓下方游离出右主支气管，距气管隆嵴0.5～0.8cm处切断，缝合(图8)。

7．张肺检查支气管残端无漏气后，冲洗胸腔，安放引流管，缝合切口。

左全肺切除术

1．切口：左胸后外侧切口，经第6肋床或肋间进胸。

2．环绕肺根部剪开纵隔胸膜，并向肺侧钝性分离，即可显露出肺门血管(图10)。

3．在主动脉弓下方游离出左肺动脉干。如左肺动脉干较短，可先处理尖后段动脉(图 11)，然后再结扎、切断左3吊动脉干（图12)。结扎、切断左肺动脉干前，亦应进行阻断试验。

4．将肺上叶向后方牵开，游离出肺上静脉，予以结扎、切断 (图13)。

5．将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉，套线结扎并缝扎后切断(图14)。

6．游离出左主支气管，距气管隆突0.5～0.8cm处切断、缝合(图15)。

7．张肺检查支气管残端无漏气后，冲洗胸腔，安放引流管，缝合切口。

术后处理

1.充分供氧。

2.保持呼吸道通畅。

3.控制静脉输液速度。

4.观察心脏体征，防治心律失常。

5．观察胸腔引流情况，注意气管位置，听诊肺呼吸音。

并发症

支气管胸膜瘘

结核病病人的发生率显然比非结核病者为高。原因有：①支气管残端有内膜结核，致愈合不良；②残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开;③支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血受损;或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合;或残端过长，致分泌物储留感染;或术后残腔未妥善处理;或支气管残端闭合不良，致发生残端屡。

若胸膜腔内有空气液平，经排液10-14天后仍持续存在，加上病人有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加剧，咳出血性痰液，应疑及并发支气管胸膜疹。向胸膜腔内注人美蓝液1-v2 ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。

瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术修补痰口，先将残端解剖游离，将支气管口上的上皮去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的组织下。较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体。若引流4^-6周屡口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。

顽固性含气残腔

大都并不产生症状，此腔可保持无菌，可严密观察和采用药物治疗，经几个月逐渐消失。少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡漏气等征象，则需按支气管屡处理。

脓胸

结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸，其发病率远较非结核病者为高。诊治原则可参见脓胸。

结核播散

若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，严格掌握手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本并发症并不多见。相反，痰菌阳性痰量多，活动性结核未能有效控制，加上麻醉技术、术后排痰不佳以及并发支气管屡等因素，均可导致结核播散。

上述各并发症常互相影响，较少单独发生。故应注意结核病治疗的整体性，方能获得较好疗效。

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