脓胸

胸膜腔的化脓性感染

病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，称为脓胸。脓胸的液体为高比重混浊液，含有变性白细胞、坏死组织残骸和细菌。

分期

美国胸科协会（1962）将脓胸形成的过程分为3个不同时期：渗出期、纤维化脓期与机化期，反映出病变在胸腔里的发展。急性脓胸整个过程约3～4周，若未得到及时治疗，则进入慢性脓胸期。

在渗出期（Ⅰ期），胸膜明显肿胀并有稀薄的渗出液。纤维蛋白沉积在胸膜的表面，尽管早期成血管细胞或成纤维细胞增生，从胸膜向外扩展，但是这层膜很薄，排空积液后，并不影响肺的完全膨胀。胸腔积液检查白细胞计数和LDH水平均低，糖及pH一般均正常。

在纤维化脓期（Ⅱ期），有大量的纤维蛋白沉积在胸膜的表面，壁层胸膜较脏层胸膜表面更多。积液也变得稠厚，成为明显的脓性。在此期，肺虽然活动度减小，但仍能再膨胀。积液分隔也发生在此期。胸腔积液的pH及糖逐渐降低而LDH则升高。

在3～4周内，开始机化（Ⅲ期）。在壁层胸膜及脏层胸膜表面，大量成纤维细胞生长和胶原纤维形成。脓液变得异常黏稠。在此期中，肺的功能最终由于厚实的纤维板束缚而丧失，若不进行胸膜剥脱术，肺就无法再膨胀。在7周内，小血管亦开始长入纤维板中。胸腔积液pH常低于7.0，糖常低于40mg/dl。

病因

胸膜腔的化脓性感染所造成的胸膜腔的积脓。病原菌可以通过以下途径进入胸膜腔：

1.肺部炎症，特别是靠近脏层胸膜的肺炎可直接扩散到胸膜腔。

2.肺脓肿或结核空洞直接破溃到胸膜腔。

3.胸壁、肺或食管的外伤。

4.纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔。

5.膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。

6.菌血症或脓毒血症的致病菌经血液循环进入胸膜腔。

7.医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。

在抗生素问世之前，肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌是脓胸的主要致病菌，现在较为多见的致病菌为葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌，如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，也可为结核菌、阿米巴原虫和放线菌等特殊病原微生物感染。

临床表现

1.病史与症状

脓胸继发于肺部感染时，通常都有急性肺炎的病史，当肺炎引起的发热等症状逐渐好转后，患者再次出现高热、胸痛、大汗、胃纳差和咳嗽加剧等症状；如果为肺脓肿破溃引起的急性脓胸病例常有突发性的剧烈胸痛、高热和呼吸困难，有时还有发绀和休克症状。如发生支气管-胸膜瘘时突然咳大量脓痰，有时有血性痰。

慢性脓胸为急性脓胸经历6～8周未能及时治愈转入慢性期，由于较厚的纤维板形成，脓液中的毒素吸收减少，临床上急性中毒症状较轻，主要为慢性中毒症状和长期慢性消耗造成的低热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白等，并有慢性咳嗽、咳痰、气短和胸痛，活动时呼吸困难。

2.体征

脓胸急性期患者呈急性面容，有时不能平卧，患侧呼吸运动减弱，叩诊浊实，听诊呼吸音明显降低或消失。

脓胸慢性期患侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，脊柱向患侧侧弯，气管和纵隔移向患侧，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音明显降低或消失。如果合并支气管胸膜瘘，当患者健侧卧位时可出现呛咳加重。病程长久患者可有杵状指（趾）。

检查

1.血液化验

白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多，核左移，可见中毒颗粒，慢性期有贫血，血红蛋白和白蛋白降低。

2.胸腔穿刺液化验

早期渗出液，继而脓性，部分有臭味；白细胞计数达（10～15）×109/L，以中性粒细胞为主；蛋白质含量>3g/dl；葡萄糖<20mg/dl；涂片染色镜检可找到致病菌，进行培养可确定致病菌，药敏试验用于指导治疗。

3.胸部X线检查

早期X线同一般胸腔积液征或包裹性胸腔积液相像，合并有支气管－胸膜瘘时有气液平。慢性期胸膜粘连，患侧胸容积缩小，肋间隙变窄，纵隔移位等。

4.肺功能检查

慢性期为限制性通气功能障碍，肺活量减低。

5.痰色检查

疑有支气管－胸膜瘘时，可于胸腔内注入1%亚甲蓝2～5ml后观察咳出痰之颜色，以助诊断。

诊断

根据症状、体征、X线表现，特别是胸穿结果，均能明确诊断。

治疗

【急性脓胸的治疗原则】抗感染、排净脓液促进肺复张以消灭脓腔、全身给以一般治疗。①应用抗生素控制感染，根据培养的菌种和抗生素敏感试验调整抗生素；②及时彻底抽除或引流脓腔内脓液；③使受压的肺复张以恢复其功能；④支持疗法，注意营养，补充维生素，纠正贫血，治疗并发症；⑤治疗引起脓胸的病因。

1.一般治疗

应加强营养、补充血浆或白蛋白、维持水、电解质和酸碱平衡及对症处理。

2.抗菌药物治疗

根据胸腔液或血培养结果和药敏试验结果，选择有效的抗菌药物，一般采用联合、足量、静脉内全身给予。特殊菌种如结核菌、真菌、放线菌等应给予有效的抗痨方案和抗真菌治疗。

3.脓胸的局部处理

（1）及早穿刺排脓、消灭脓腔是控制感染的关键。每次抽净脓液后用生理盐水灌洗，然后向胸腔内注入抗生素，如庆大霉素，溶于10～15ml生理盐水中使用，或其他对细菌敏感的抗菌药物。开始每日或间日1次，以后视病情而定。

（2）如穿刺引流脓液不佳，病情进展，毒血症明显者，或合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸，可在在局麻下做肋间插管或经肋床插管闭式引流排脓，灌洗和局部抗生素注入治疗，脓腔关闭后拔管。

4.慢性脓胸的治疗

【慢性脓胸的治疗原则】改善患者全身状况，排除造成慢性脓胸的原因，闭合脓腔，消除感染。①全身支持疗法改善营养状况，纠正患者的贫血和低蛋白血症，尽可能作些适当活动以增强体力。贫血严重的患者应行多次少量输血和进食高热量、高蛋白饮食。②消除胸膜间脓腔，去除坏死组织，治疗原发病。③促进肺扩张，恢复肺功能。

具体可包括：

（1）纠正贫血与营养不良，改善全身营养状况，对贫血严重的患者可以少量多次输血。

（2）改善原有胸腔引流，使引流更通畅，为以后的手术创造条件，部分患者可因此得以闭合脓腔。

（3）胸膜纤维板剥脱术：剥除壁层和脏层胸膜上的纤维板，使肺组织从纤维板的束缚中游离出来，重新扩张，不仅消除了脓腔，而且还能改善肺的通气功能，这是最理想的手术。但由于肺内有广泛病变或增厚的胸膜与肺组织粘连过紧，使胸膜纤维层常无法剥除。因此，该手术的适应症比较严格，仅适用于肺内无空洞、无活动性病灶、无广泛纤维性变、肺组织能够扩张的慢性脓胸。

（4）胸膜肺切除术：慢性脓胸合并广泛而严重的肺内病变，如空洞、器官和支气管高度狭窄或支气管扩张等，需施行胸膜全肺切除或胸膜肺叶切除术。

（5）胸廓成形术：目前多用改良的Schede手术，即仅切除壁层纤维板，骨膜下切除肋骨，保留骨膜和肋间肌、肋间神经和血管，将肋间束固定在脏层纤维板上，消除脓腔。

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