渗出液

人体分泌物

渗出液（exudate），外观多为深黄色浑浊、血性、脓性的液体，比重常大于1．018。渗出液由于含有纤维蛋白原和组织、细胞破坏放出的凝血活酶，易凝结。

名词解释

渗出液（exudate）

渗出液外观多为深黄色浑浊、血性、脓性；比重常大于1．018。渗出液由于含有纤维蛋白原和组织、细胞破坏放出的凝血活酶，易凝结。粘蛋白定性检查，浆膜上皮细胞在炎性反应刺激下使粘蛋白分泌增加，所以渗出液中粘蛋白试验为阳性。显微镜检查，炎性的渗出液中细胞数量多，常大于500个μ1。渗出液多为炎症性因素所致。

漏出液多为单纯血液循环障碍引起。

胸腔积液（胸水）检验

胸腔积液分为渗出液和漏出液。确定胸腔积液的性质对病因诊断有重要意义。漏出液病因比较单纯，多见于慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭以及肝硬化等，根据病史一般能确定胸液的病因。而渗出液的病因较为复杂，结核感染、细菌感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞、寄生虫感染等都可导致，鉴别诊断比较复杂，但是各种疾病引起的胸腔积液也有各自的特征，下述的检查有助于明确诊断。

胸液性状

1．颜色：漏出液多为淡黄色，渗出液常呈深黄色，但因病因不同，可呈其它颜色。抽出胸液呈红色时，必须鉴别真性、假性血性胸液。胸腔穿刺时如引起血管创伤出血，500ml胸液中混入1ml鲜血就可以出现假性血性胸液。连续抽吸胸液分装若干试管，血色程度前后有显著差别者即为假性血性胸液；反之，即使是血性胸液，但先后变化不明显，且不凝固者，则为真性血性胸液。真性血性胸液应测定其红细胞比积（Hct），如大于50%的周围血红细胞比积，则为血胸；如胸液红细胞比积小于1%，则无明确意义；血性胸液通常提示：恶性肿瘤、肺栓塞或创伤。

2．气味：通过闻胸腔积液的气味，有时可发现：

①积液如有腐臭味，很可能为脓胸，且多为厌氧菌感染；

②积液 thorax 肌酐水平，此时，胸液肌酐水平常高于血清肌酐水平。

3．透明度：漏出液多为清晰透明，渗出液因含有大量细胞、细菌而呈不同程度的混浊，乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊外观。如胸液混浊，呈牛奶样或是血性，都应离心后检查其上清液。如上清液透明，则为细胞或细胞碎片导致胸液混浊。反之，如离心后上清液仍混浊，其原因为积液中脂类含量过高，胸液可能为乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸多由肿瘤（特别是淋巴瘤），创伤及一些特发性原因引起，胸液出现时间不长，其特征为积液的甘油三酯水平增加（＞110mg/dl）；假性乳糜胸患者，胸液多已存在数年，为胆固醇水平增加（200mg/dl），且常有胆固醇晶体，其甘油三酯水平通常很低。

胸液细胞分类

1．细胞总数：漏出液细胞较少，常100×10^6/L。渗出液细胞较多，常＞500×10^6/L。但两者之间无确切的界限，应根据多指标分析。

2．细胞分类：漏出液白细胞较少，以淋巴细胞为主。渗出液中白细胞数较多，如分类以多形核粒细胞为主，同时伴有肺实质浸润，最可能的诊断为肺炎旁胸液，但还应考虑肺栓塞及支气管肺癌。如无肺实质浸润，则可能是肺栓塞、病毒感染、胃肠道疾病、石棉等所致胸液，或恶性胸液、结核性胸膜炎等。此时，应行胸部、腹部CT和腹部B超检查。上述检查如无阳性发现，应重复胸穿。如此次以单核细胞为主，乳酸脱氢酶（LDH）下降，病毒性胸液及结核性胸液的可能性较大。

胸液细胞如以单核细胞为主，慢性胸膜病变的可能性更大，病因包括结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎等。以小淋巴细胞为主的胸液，结核和恶性肿瘤均有可能。

胸液嗜酸细胞比例超过10%，可能原因包括：

①肺吸虫病、Churg-Strauss综合征以及石棉、药物所致的胸液等。可诱发嗜酸细胞胸液的药物包括：丹曲林（Dantrolene）、溴隐亭（Bromocriptine）和呋喃妥因（Nitrofurantoin）等。

②胸腔内存在空气或血液。

胸液检查分类

胸液细菌学检查

原因不明的渗出性胸液，都应作革兰、抗酸染色涂片，同时行细菌（需氧、厌氧）、分枝杆菌和真菌培养。细菌培养时，应在床旁将胸液直接接种在培养基上。在床旁应用BACTEC系统作分枝杆菌接种培养，阳性率高，所需时间也较短。

胸液生化检查

1．蛋白定量试验：漏出液的蛋白总量常2.5g/dl，渗出液蛋白总量常＞3g/dl，但界限不特异。更重要的是胸液蛋白与血清蛋白（同日）的比值，如大于0.5，则为渗出液，小于0.5为漏出液。

2．乳酸脱氢酶（LDH）：胸液LDH水平为胸膜炎症的可靠指标，有助于区别漏出液和渗出液，但无法确定渗出液病因。LDH活性在肺炎旁胸液（尤其脓胸）中最高，可达正常血清水平的30倍；其次为恶性胸液；而在结核性胸液仅略高于正常血清水平。LDH同工酶测定对诊断恶性胸液有意义，当LDH2升高，LDH4和LDH5降低时，支持恶性胸液的诊断。重复检测胸液LDH水平，如进行性增高，表明胸膜腔炎症加重；如逐渐下降，则说明良性病变可能性大，预后较好。

3．粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：漏出液粘蛋白含量少，多为阴性反应，渗出液多呈阳性反应，可协助判断积液的性质。

4．胸液葡萄糖：漏出液葡萄糖含量与血糖近似；渗出液中葡萄糖，可因分解而减少，还伴有pH降低和LDH增高。肺炎旁胸液葡萄糖水平明显降低，多20mg/dl，且随病情进展而进一步下降。结核性胸液的葡萄糖水平仅轻度下降，多为30～55mg/dl。恶性胸液葡萄糖含量多与血糖相似，仅有10%减少，此时表明癌细胞在胸膜广泛转移，患者平均只能存活2月。类风湿性关节炎所致胸液，其葡萄糖水平极低，多为0～10mg/dl。

5．胸液腺苷脱氨酶（ADA）：ADA广泛分布于人体各组织，其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。结核性胸液ADA水平多超过45U/ml，且积液中ADA水平多高于血清浓度。而其它性质的胸液，仅3%左右ADA水平大于45U/ml。6．胸液淀粉酶：仅胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂出现胸液淀粉酶水平增高。约10%的恶性胸液淀粉酶水平增加，此时淀粉酶属于唾液型，因此测定胸液淀粉酶同工酶可以区别恶性肿瘤与胰腺疾病。

7．γ干扰素：在结核性胸腔积液中增高，如＞3.7kU/L，提示为结核性积液。

8．溶菌酶（LZM）：结核性积液中LZM含量＞30mg/L，明显高于癌性积液，且积液中LZM/血清LZM＞1。

9．血管紧张素转化酶（ACE）：在结核性胸腔积液中增高，多＞30U/L，且积液中ACE/血清ACE＞1，癌性积液中ACE多25U/L，且积液中ACE/血清ACE1。

10．胸液透明质酸：透明质酸由胸膜间皮细胞合成，并向其周围释放。若胸腔积液中透明质酸含量超过8?g/ml，则支持间皮瘤诊断。

11．胸液肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）：当CEA＞20?g/L，胸液与血清CEA之比＞1时，诊断恶性胸液的特异性为92%；但敏感性较低。其他标记物包括CA50、CA199、CA125、CYFRA21-1、oroso粘蛋白等，显著增高有助于恶性积液的判断，但临床实际应用较少。

胸液脱落细胞学检查

胸液中找到恶性肿瘤细胞是诊断恶性胸液的关键，其阳性率为9%～44%，与原发肿瘤的类型、部位及标本的收集有关，并随着检查次数增多有所提高。胸液中有大量变性间皮细胞（间变细胞），应高度警惕恶性肿瘤的可能；胸液间皮细胞1%时，常为结核性胸膜炎。

其它检查

1．T淋巴细胞亚群分析：结核性胸液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血；而恶性胸液中CD3、CD4及CD8细胞的绝对数和CD8细胞百分数显著低于外周血。

2．胸液染色体检查：恶性胸液中，细胞染色体以超二倍体及多倍体为主，多数为非整倍体，且常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、线状染色体、微小染色体等。若以出现10%超二倍体为诊断标准，恶性胸液的确诊率可达81%。

3．多聚酶链反应（PCR）和核酸探针技术：PCR技术是一种高效的DNA 体外扩增技术，可用于检测体外难于培养和生长缓慢的病原微生物，如结核杆菌，因此对结核性胸膜炎的诊断很有意义。

附：漏出液和渗出液的诊断标准