全膀胱切除术

医疗技术

全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。

适应症

1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。

2.反复发作的多发性乳头状癌。

3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ～Ⅲ级者。

4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。

5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。

6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。

7.顽固性间质性膀胱炎。

术前准备

1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。

2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。

3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。

4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。

5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。

6.备血1000～1500ml。

麻醉

连续硬膜外麻醉或全麻。

手术步骤

1.体位　头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。

2.切口、显露　下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺。

3.探查腹腔　切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。

4.切断输尿管　在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作。

5.分离膀胱　继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部，将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部。分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉。

6.切断尿道　将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎。

7.局部清除　将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎。将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条；如仍不止，可留置纱布塞条。

8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术（方法见肠膀胱扩大术）。

9.引流、缝合　在膀胱窝置3～4根引流管引流，切口逐层缝合。

术中注意事项

1.注意防止直肠的损伤　在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。

2.防止阴部血管丛出血　在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。

术后处理

同输尿管乙状结肠吻合术。

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