半表半里证

分析归纳诊治疾病的一个基本方法

半表半里证，与表、里一样，都是《伤寒论》六经辨证的病位概念，是分析归纳诊治疾病的一个基本方法。但张仲景在《伤寒论》原文中并未明确提出“半表半里”一词，只有在第148条有“此为半在里半在外也”一句，以致有人认为不存在“半表半里”为病位概念，认为只不过是《伤寒论》中独有的一个病证名，表现症状以往来寒热、口苦、咽干、目眩为主。

由来

第一个提出“半表半里”病位者是著名的医学家成无己，他在《注解伤寒论》中提出了“半表半里”一语，并把它作为一个病位概念、辨证纲领，为大多数人所接受。近代许多经方家皆用这一概念，值得瞩目的是经方家胡希恕先生，他提出了六经即来自八纲，乃万病总纲。仲景创建了半表半里理念，由此创建了六经辨证体系。其弟子冯世纶又通过《汤液经法》和《伤寒论》的方证等考证研究，得到进一步证实，其中《伤寒论》第148条可提供有力证据，其条文曰：“伤寒五六曰，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”这里的“脉虽沉紧”，当是“脉虽沉细”。“不得为少阴病”，是指汗出后，人体津液虚衰，可能由表阳证转为表阴证少阴病，但实际病已不在表，已往里传，但未传之里，而是“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，邪入半表半里。这种不在表，也不在里的病位概念，是仲景率先提出的。张仲景在八纲中加入了半表半里病位概念，是产生六经的关键。由于半表半里、六经理论的提出，使经方形成了独特的六经辨证理论体系。

六经名并未直接出现于《伤寒论》，在《伤寒论》有太阳、阳明、少阳三阳和少阴、太阴、厥阴，所谓三阴三阳，后世简称为六经。因有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》”之说，后世多囿于脏腑经络之论，缺乏考证，难于反映六经实质。实际《伤寒论》的六经，是由疾病证状所反映的病位和病性来决定的，关键是对病位辨别：从症状看，三阳病中的太阳病有脉浮，头项强痛而恶寒，可知病浅、病在表；阳明病有胃家实，可知病深、病在里。少阳病，口苦、咽干、目眩，是仲景据临床另做了归类，即第148条所述，指出“半在里半在外(表)”即病位在半表半里。按阴阳分类，在同一病位则可出现有阴性证和阳性证，即与三阳相对的是三阴，一个病位可呈现阴阳两类证，这样六经的提纲就是病位、病性的概括、反映：病位在表的阳证为太阳病，(用八纲分析之)则为表阳实热证；病位在表的阴证为少阴病，为表阴虚寒证；病位在里的阳证为阳明病，为里阳实热证；病位在里的阴证为太阴病，为里阴虚寒证；病位在半表半里的阳证为少阳病，为半表半里阳实热证；病位在半表半里的阴证则为厥阴病，为半表半里阴虚寒证。

发展

《伤寒论》第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发仍贿，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。”由这两条可知，少阳病（即半表半里阳证）的治疗是禁汗、下、吐，病邪在半表半里，邪无直接出路，其治则只能是和法，以小柴胡汤为代表，其方的主旨是扶正祛邪。中医治病，从病位而言，邪在表则用汗法，邪在里则用吐法、下法、清法或温补法。既然邪在半表半里禁用汗、吐、下，那么半表半里之病必不同于表和里，是独立于表和里的病位概念。《伤寒论》第266条：“本太阳病不解，转入少阳病者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”太阳病属表证，少阳病属半表半里的阳证，由太阳表证转入半表半里之少阳病，则再次证明了半表半里同表一样，属于独立的病位概念。

总之，半表半里证是指病邪既不在表，又未入里，介于表里之间。而出现的既不同于表证，有不同于里证的证候，多在胆经，但凡半表半里证常见特征即寒热往来。因邪正相争于半表半里，互有胜负，故寒热往来。

常见疾病

伤寒中风少阳病

见寒热往来无定时，胸胁痞满，默默不欲食，心烦喜呕，或腹中痛，或渴或咳，或利或悸，小便不利口苦耳聋，脉弦。

因病邪至半表半里，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替出现，发无定时；半表半里居足少阳胆经，行于两胁，手少阳三焦经络心包，风邪侵犯此地，心气不能穿畅，故烦满；有时侵犯胸胁，所以又胸胁痛；病邪在表能吃饭，入里不能吃饭，在表里间，故只是不想吃，却没至于不能吃；病在于表，则不烦不呕，在里则烦呕，在表里间，故只是心烦喜呕；里虚胁热，所以或渴或利，或腹中痛；而又有饮停胸中，故易悸而小便不利；少阳胆经络于耳，胆经受邪，故耳聋；胆气上溢，故口苦。

疟疾

战栗与高热交替出现，每日或两三日发作一次，发有定时，兼有剧烈头痛，口渴，多汗。

由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。

女子热入血室

血室即冲脉，女子感受外邪七八日未愈，病邪当传里，恰逢月经来，致使病邪不入脏腑，趁机入了血室，或是月经刚断，表邪也能趁机入血室，热邪于血搏，结滞不行，致使寒热往来，热邪犯上，白昼说胡话，如同见到鬼的样子。

此外气郁化火有时也会出现寒热往来的半表半里证。

方药

治疗半表半里证以和解表里为要，主要以仲景经方小柴胡汤为主，其他多为其变化。

小柴胡汤：柴胡（八两）半夏（半升）人参甘草黄芩生姜（三两）大枣（十二枚）。

变化：呕逆加生姜、陈皮（生姜散逆，陈皮顺气）；烦而不呕去半夏、人参，加栝蒌（以荡郁热）；渴者去半夏，加花粉（生津）；若不渴，外有微热，去人参，加桂枝覆取微汗（解肌）；咳嗽去参、枣、生姜，加五味子、干姜（咳为气逆肺寒，五味敛肺，干姜散寒。戴元礼曰∶少阳有嗽无喘，有喘，非少阳也；阳明有喘无嗽，有嗽，非正阳明也）；虚烦加竹叶、粳米（竹叶凉心，粳米和胃）；齿燥无津加石膏（齿燥属阳明火，石膏清胃止渴）；痰多加栝蒌、贝母（能去热痰）；腹痛去黄芩，加芍药（黄芩寒中，芍药合甘草和里）；胁下痞硬去大枣，加牡蛎（大枣甘令人满，牡蛎咸能软坚）；胁下痛加青皮、芍药（胁为肝胆之部，痛属肝火，二药平肝）；心下悸、小便不利，去黄芩、加茯苓（经曰∶太阳证饮水多，心下必悸，水停心下故悸，水蓄不行，故小便不利，黄芩苦，反坚肾，茯苓淡，能利水）；本经头痛加川芎（入肝活血，散郁除风）；发黄加茵陈（利湿）。

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