原发型肺结核

结核分枝杆菌（简称结核菌）经呼吸道第一次进入人体称之为原发感染。原发型肺结核多见于儿童，青年和成人有时也可见。原发型肺结核根据胸片的表现分为两类，即原发综合征和胸内淋巴结结核，前者因病变出现时间短暂，较少被临床发现，而后者为前者的进一步发展，临床上较为常见。原发综合症主要包括三部分：（1）初染结核病灶，好发于上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位；（2）支气管淋巴结结核；（3）初染病灶与淋巴结之间的淋巴管炎。临床上原发综合症以肺门淋巴结结核多见。极少数的结核菌由淋巴进入血流形成血型播散性结核病。

疾病简介

大多数肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎较轻并可自愈，少数由于机体免疫力低下或结核分枝杆菌毒力强、数量大及机体剧烈变态反应，发展为原发型肺结核病。胸内淋巴结结核包括纵隔、气管旁淋巴结、支气管隆突部位淋巴结和肺门部位各组淋巴结，淋巴结肿大儿童较成人明显。

发病机制

结核病的发生和发展取决于多种因素，一方面取决于感染的结核菌的菌量及其毒力，另一方面取决于机体的免疫状态，后者在结核病的发病上起着特别重要的作用。结核菌初次进入人体，到达肺部，通常在

在 20世纪初, 有学者提出把结核菌进入人体后分为3个时期: 第一期, 结核菌进入人体在肺部产生一个原发病灶，病灶中心为干略性, 周围有一包膜, 一般很快癫痕化, 但结核菌可以通过淋巴管进入淋巴结；第二期, 在原发综合征之后, 结核菌可以由淋巴系统进入血流呈菌血症

病理生理

原发于肺实质的病灶可分为: ①渗出前期, 主要为肺泡毛细血管扩张, 肺泡上皮肿胀脱落; ②渗出期, 主要以吞噬细胞纤维蛋白为主和中性粒细胞为主的肺泡炎, 开始结核菌很少, 当干酪样坏死发生时则结核菌数量明显增加; ③干酪样坏死物质一部分液化由支气管排出形成空洞, 或干酪样坏死灶保持硬质状态, 周围纤维包围; ④最后进入增殖期。病灶一般在0.5-2.0cm大小, 常为单发, 约1/10为多发灶。上叶多见其他各叶均可发生。原发病灶大多数在一定时间内消退, 不留任何残迹, 1%- 2%进展, 也有一部分钙化。

临床表现

临床症状：少数患者症状不明显或全无症状，仅在胸部X线检查时发现。

1.起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，长期不规则低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏等。婴幼儿可急性起病，突然高热，2～3周后转为持续低热。

2.咳嗽是常见症状之一，常见为干咳和刺激性咳嗽，可伴有哮鸣、声音嘶哑，高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，或肉芽组织侵入支气管壁而出现阵发性痉挛性咳嗽。

3. 肿大的淋巴结可压迫静脉可出现胸部静脉怒张、面部及上胸壁水肿；因压迫食道而吞咽因难。部分患者有胸痛。

4.少数患者可伴有结核变态反应的表现如结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。

5.患者如为儿童，常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。

疾病诊断

原发综合征的诊断主要依据临床表现、实验室检查、细菌学检查、影像学检查等综合分析进行诊断。

（一）临床表现

1.有结核病接触史；

2.结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状

3.儿童应注意有无卡介苗接种史，发病前有无结节性红斑，疱疹性结膜炎等。

（二）体征

常无呼吸系统体征，儿童常有肝脾肿大，偶有迟发超敏反应，如结节性红斑，疱疹性结膜炎、关节肿痛等，少数患者全身症状体征多于呼吸道。浅表淋巴结肿大，颈部最常见，是原发结核的表现之一。

（三）实验室检查

1、结核分枝杆菌检查

(1)痰涂片抗酸染色查抗酸杆菌3次以上（采用集菌法可提高阳性率）；结核分枝杆菌培养阳性可确诊。亦可用超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本。

(2)儿童年幼不会吐痰，可在清晨初醒空腹时抽取胃液或胃洗出液替代痰标本检查结核分枝杆菌。

(3)标本的阳性率与病变的性质和发展过程有关。原发结核病灶，病变范围广泛，有坏死液化；淋巴结结核波及支气管形成支气管结核及淋巴结支气管瘘时检出机率高。

(4)涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。由于我国非结核分枝杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌结合临床资料，对结核病诊断有重要意义。

(5)分离培养法阳性率高于涂片镜检法，是结核病诊断的金标准。分离培养阳性，有条件时应进行药物敏感性试验。

2、其他实验室检查包括：

血清抗结核抗体检测在临床上使用较多，成为结核病的快速辅助诊断手段。抗结核抗体检测的特异性取决于所用抗原的特异性，由于检测所用抗原不同，特异性也有差异。但抗结核抗体敏感性不高，需进一步研究提高特异性和敏感性。检测结核分枝杆菌DNA具有敏感性高、特异性强、快速的特点，成为结核病病原学诊断的重要参考，但临床检测时也存在假阳性和假阴性的问题，有关技术问题需进一步解决。

血常规可无变化，或有白细胞轻度增高，个别患者甚至有类白血病反应。血沉和C反应蛋白增高，但无特异性。

（四）X线检查应常规摄照正、侧位胸片，必要时作纵隔断层或CT检查。

(1)原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。在急性进展期常见原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎及其病灶周围炎融合成大片状阴影，易误诊为肺炎。

(2)胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：1）肿瘤型：肿大淋巴结呈团块状阴影，密度高而均匀，境界较清楚。2）炎症型：肿大淋巴结及其周围炎融合成片状影，中心密度较周围高，境界模糊。3）隐匿型：胸片上肿大淋巴结被纵隔、心脏、大血管所遮盖。

(3)可疑者应进行胸部CT检查，增强CT片示淋巴结呈环形增强，中央区呈低密度改变（干酪坏死），CT检查对了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，与纵隔肿瘤鉴别常可提供有价值的参考。

（五）纤支镜检查

纤支镜检查对疑难的原发型肺结核诊断具有重要意义。可以直接采集痰标本、刷检和灌洗液进行病原学检查（结核分枝杆菌培养及抗酸杆菌涂片检查）。

(1)胸内淋巴结结核常侵及支气管，形成支气管结核，甚至穿孔形成淋巴结支气管瘘，纤支镜检查可确诊。

(2)肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺检查，对诊断及鉴别诊断均有重要价值。

(3)若痰菌阴性，经纤维支气管镜常可观察到气管外压或支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺活检有助于确诊。

儿童肺门淋巴结结核支气管异常较为常见。多为淋巴结穿孔表现，成人的支气管淋巴结结核穿孔也不少见，并且容易漏诊。

（六）结核菌素试验

我国以前使用的结核菌素为旧结结核菌素（OT，Old Tuberculin），OT为结核菌液体培养基中提取的含结核菌体蛋白及代谢产物的物质。目前所使用的PPD（结核菌纯蛋白衍生物）则为由结核菌菌体制取的纯蛋白衍生物，无非特异性反应。使用时用5u（1:2000）于前臂屈侧皮内注射，72小时测量局部硬结反应的横径和竖径求其平均直径进行记录。如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也应加以注明。结果判定：阴性：局部硬结平均直径0～4mm；弱阳性（1+）：5～9mm；阳性（2+）：10～19mm；强阳性（3+）：20mm及以上或无论大小伴局部水疱形成。短期内重复进行结核菌素试验可出现复强效应而出现增强的阳性结果，会误导临床诊断，因此主张在3个月内不进行重复的结素试验。

试验阳性反应表明受试者感染了结核菌，但不一定患有活动性结核病。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大。3岁以内的婴幼儿未接种过卡介苗而结素阳性反应者，应视为新近感染结核菌。试验反应强阳性可见于结核病患者或感染结核菌未发病者。强阳性人群结核病的发病率高，在未找到病变时并有结核发病的高危因素如密切接触史、需服用免疫抑制药物等人群可作预防性治疗。

结核菌感染后需4～8周免疫反应才能充分建立。因此，结素试验阴性除了表明未感染结核菌外，还可见于患急性传染病、发热、重症结核病、慢性消耗性疾病、肿瘤、艾滋病、高龄及使用免疫抑制剂等。

诊断依据：有典型原发型肺结核临床症状和胸部X线表现，PPD试验强阳性反应，临床可排除其它非结核肺部疾患，抗结核治疗有效可以诊断。血清抗结核抗体阳性，痰或胃液的结核分枝杆菌DNA-PCR加探针检测呈阳性或肺外组织病理证实结核病变，均可作为诊断的参考。

鉴别诊断

主要与肺门淋巴结肿大疾病鉴别

1、支气管肺癌肺癌患者以老年人多见，多有长期吸烟的历史。肺癌淋巴结转移时可出现压迫症状，如上腔静脉压迫综合症，大气管压迫的吸气性呼吸困难或喘鸣，胸痛明显。而原发型肺结核多为中青年人，有结核病的中毒症状，常侵及支气管，形成支气管结核，甚至穿孔形成淋巴结支气管瘘，可通过病理检查获得诊断结果。

2、何杰金氏淋巴瘤是淋巴系统恶性肿瘤，常有淋巴结肿大，若首先表现为纵隔和肺门者，常需与支气管淋巴结结核鉴别，淋巴结结核常位于肺门，少数在气管前和右侧气管旁。淋巴瘤生长较快，多有压迫症状，压迫气管常有气短症状，压迫上腔静脉常有头面部、胸部及上肢水肿、颈静脉怒张，而淋巴结结核相对少见。纤维支气管镜检查对两者也有鉴别价值，淋巴结结核常可见支气管内膜结核或支气管穿孔，而淋巴瘤支气管内病变极为罕见。淋巴瘤多伴有脾大、贫血，发热为波浪热，而结核多为低热，伴脾结核者少见。

3、结节病临床常与结核相混淆，结节病以40岁以上女性多见， X线表现多为双侧肺门淋巴结肿大或纵隔伴双肺门淋巴结肿大，单纯纵隔淋巴结肿大者较少，多需病理证实。病理表现为无干酪性坏死上皮样细胞及肉芽组织。

4、硅沉着病硅沉着病又称为矽肺，常引起双侧肺门对称性增大，以支气管淋巴结肿大为明显，偶尔可在其周围发生钙化如“蛋壳样钙化”的淋巴结，对诊断有帮助，但此病明显改变为可见多发的矽肺结节病灶。密切的矽尘接触史为重要的诊断依据。

疾病治疗

成人原发型肺结核治疗方案基本与肺结核短程化疗方案相同。儿童、青少年原发型肺结核多见，其治疗基本原则也与成人一致，但盐酸乙胺丁醇可引起视觉损害难以监测，故一般幼儿（<8岁）较少应用。

内科治疗

1.全身治疗

结核病是慢性、全身性疾病，合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物），适当的休息仍然是治疗的基础。

2.抗结核化学治疗

抗结核化学治疗是结核病最主要的治疗方法。化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数患者不住院治疗, 采用医务人员直接督导下化疗，同样收到良好效果。

3.抗结核化学治疗方案

常用抗结核病治疗方案为2HRZ S(E)/4HR方案：强化期2个月，异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）4种药；巩固期4个月，异烟肼（H）、利福平（R）2种药，总疗程为6个月。以下情况应延长巩固期，使总疗程为9月～12月，如：强化期不含吡嗪酰胺（Z）的方案，胸内淋巴结较大或断层及CT证实有多组淋巴结肿大，怀疑有原发耐药（如原发耐药较高地区，此时巩固期可加用乙胺丁醇），合并肺外结核或有机体免疫功能损害等患者。

外科治疗

1.淋巴结支气管瘘，化疗无效经久不愈者，可行瘘孔修补术；

2.胸内淋巴结结核。干酪样液化坏死，化疗无效，可作胸内淋巴结摘除术。

3.肿大淋巴结引起肺不张伴不可逆的支气管扩张，或反复咯血及继发感染者。

疾病预后

原发综合征的预后多数是良好，肺内病变即使未及时治疗，亦可自行吸收或硬结钙化。但肺门淋巴结结核如发现及时、合理化疗，效果甚佳，可完全吸收消退。如延迟较晚形成干酪样坏死，疗效差，有时需要经手术治疗。极少数患者（约2%）由于免疫力低，变态反应性高，进一步恶化可发生全身血播性肺结核及结核性脑膜炎等。原发型肺结核治愈后，仍可残存少量休眠菌，当免疫力低下时，可内源性复燃而发展成为继发性肺结核病。

疾病预防

一、建立完善的结核病防治体系：政府承诺，各级卫生行政部门统一监督管理，各级结核病防治机构具体实施国家结核病防治规划，对结核病进行预防和治疗并进行执法监督；将结核病纳入初级基层卫生保健，使防治工作在广大农村和社区得到落实。

二、控制传染源：是控制结核病流行的关键环节。主要是通过肺结核病例的早期发现、早期进行强有效的化学治疗，加强肺结核的化学治疗管理，使排菌的肺结核患者失去传染性，保护健康人群免受结核菌感染。

三、卡介苗接种：BCG是一种无毒牛型结核菌的活菌疫苗，接种后人体获得一定的免疫力，对结核病有一定的特异性抵抗力。BCG在预防儿童结核病，特别是那些可能危及儿童生命的严重类型，如结核性脑膜炎、血行播散型结核等方面具有相当的效果，但对成人的保护有限，不足以预防感染和发病。

四、化学预防：针对感染结核菌并存在发病高危因素的人群进行药物预防，主要对象包括：HIV感染者；与新诊断为传染性肺结核有密切接触史且结素试验阳性的幼儿；未接种BCG的5岁以下结素试验阳性的儿童；结素试验强阳性且伴有糖尿病或矽肺者；与传染性肺结核有密切接触的长期使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的患者。可单用INH口服，成人0.3g/日，儿童8~10mg/kg/日，服用6~12个月。

饮食注意

应给予高蛋白和热能。结核病的任何症状都会使组织蛋白和热能严重消耗，因此在食物蛋白质和热能的供应上，都要高于正常人，蛋白质每日供给量是1.5～2.0g/kg，以奶类、蛋类、动物内脏、鱼虾、瘦肉、豆制品等食物作为蛋白质的来源。牛奶中含酪蛋白及钙质较丰富，是结核病人较为理想的营养食品。热能供给量以维持病人正常体重为原则，可按每公斤体重40～50千卡供给，碳水化合物类主食可按食量满足供给，不必加以限制，但脂肪不宜多吃，以免引起消化不良和肥胖。

疾病护理

（一）注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉；有烟酒嗜好者应坚决戒除。

（二）有发热时，要给予退热治疗。

（三）生活起居要有规律，根据病情最好能休息2-3个月，再适当安排工作。注意不要过于疲劳。平时应保持精神舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼。

（四）每日按时、按量服用抗结核药物，定期复查血常规、肝肾功能。

（五）抗结核治疗要规范，在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药。

（六）病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。

常见并发症

支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。

专家观点

结核病重在预防，现代社会提供给人们优越便捷生活的同时，也使生活节奏变得过于紧张，部分人的生活失去正常规律，运动减少，糖尿病及免疫系统疾病增多，部分人的免疫力下降，人口流动带来疾病传播机会的增加等等，都使得结核病有死灰复燃的机会，所以加强对结核病的认识，提高警惕，提倡健康生活，才能防患于未然。

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