土拉杆菌病（Tularemia），又称野兔热，二类传染病、寄生虫病。土拉杆菌病是由土拉弗朗西斯菌引起的一种自然疫源性疾病，主要感染野生啮齿动物并可传染给其他动物和人类。主要表现为体温升高，肝、脾、肾肿大，充血和多发性粟粒坏死，淋巴结肿大，并有针尖大干酪样坏死灶。
背景介绍
土拉弗氏菌病(Tularaemia，或称兔热病、野兔热、鹿蝇热)是一种急性、感染性人畜共患疾病，发生在北半球的多数国家，流行于北纬30°～71°地区。其致病菌是土拉弗朗西斯菌(Francisella tularensis，简称土拉弗氏菌)。
1912年McCoy从美国土拉县的黄鼠中分离出一株新菌种，根据该地地名命名为土拉菌。
l9l9年，美国首都华盛顿的一名公共卫生官员E．Francis被派到犹他州调查鹿蝇热病，做了大量研究工作，鉴于E．Francis的贡献，该菌重命名为土拉弗朗西斯菌。
病原学
土拉杆菌是一种微小（0.3～0.7×0.2μm）、无活动力的革兰氏阴性球杆菌，在培养基上可具多形性，在组织内可形成
荚膜。在一般培养基中不易生长，常用血清-葡萄糖-
半胱氨酸培养基及血清-卵黄培养基。
菌型可分为：
1．美洲变种（A型），能分解甘油，对家兔毒力强；
2．欧洲变种（B型），不分解甘油，对家兔毒力弱。
本菌具有三种抗原：
①多糖抗原，可使恢复期患者发生速发型变态反应；
②细胞壁及胞膜抗原，有免疫性和内毒素作用；
③蛋白抗原可产生
迟发型变态反应。土拉杆菌在自然界生存力较强，但对理化因素抵抗力不强，加热55～60℃、10分钟即死亡，普通消毒剂可灭活，但对低温、干燥的抵抗力较强。在尸体中能生存133天。
流行病学
（一）传染源 自然界百余种野生动物、家畜、鸟、鱼及两栖动物均曾分离出土拉菌，但主要传染源是野兔、田鼠。羊羔和1-2岁幼羊感染后也可作为传染源。人传染人未见报道。
（二）传播途径 主要为直接接触，昆虫叮咬以及消化道摄入传染。亦可由气溶胶经呼吸道或眼结合膜进入人体。本菌传染力强，能透过没有损伤的粘膜或皮肤，所以人类在狩猎、农业劳动、野外活动及处理病畜时要特别注意。
（三）易感人群不同年龄、性别和职业的人群均易感。猎民、屠宰、肉类皮毛加工、鹿鼠饲养、实验室工作人员及农牧民因接触机会较多，感染及发病率较高。本病
隐性感染较多，病后可有持久免疫力，再感染者偶见。
本病一年四季均可流行，较多病例发生在夏季。
发病机制和病理
土拉杆菌所导致的人体免疫主要是细胞免疫，在感染后2～4周形成。近来认为
中性粒细胞尤其重要，该细胞对土拉杆菌成为“细胞内生长菌”有阻碍作用。
病原菌自皮肤破损处侵入人体后，于2至5日内(1～10日)局部形成红斑或丘疹、皮损扩大并形成溃疡，细菌即循淋巴管侵入附近淋巴结，并引起炎症。土拉杆菌属细胞内生长菌，细菌被吞噬细胞吞噬后，不一定被杀灭，且可从淋巴结中逸出，进入血液循环而引起菌血症，并侵入全身脏器，其中肝、脾、深部淋巴结、骨髓等网状内皮系统摄菌尤多。
肝、脾与淋巴结(继发性)中有结核性肉芽肿，具一定特征性。肉芽肿无出血，是与鼠疫区别的重要标志。
病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡内的
巨噬细胞所吞噬，若在肺泡内不被消灭，则病原菌繁殖，周围可出现炎症反应，伴肺泡壁坏死，纵隔淋巴结常肿大。肉眼可见散在的斑片状
支气管肺炎，某些可相互融合。肺内结核样肉芽肿的形成较其他部位为少。
临床表现
潜伏期1～10日，平均3～5日。
大多急剧起病，突然出现寒战，继以高热，体温达39～40℃，伴剧烈心痛，乏力，肌肉疼痛和
盗汗。热程可持续1～2周，甚至迁延数月。
肝脾肿大、有压痛。由于本菌的侵入途径较多，临床表现多样化，可分为下列类型：
（一）溃疡腺型 最多见，约占75～80%，主要特点是
皮肤溃疡和痛性
淋巴结肿大。与兔有关的患者皮损多在手指和手掌。蜱媒传播的患者皮损多在下肢与
会阴。病原菌入侵1～2日后，在侵入部位发生肿胀与疼痛，继而出现丘疹、水疱和脓疱。脓疱破溃后形成溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形，边缘隆起有硬结感；周围红肿不显著，伴有疼痛，有时有黑色
痂皮。依溃疡部位不同，发生相应处的淋巴结肿大。常有
肱骨内上踝、腋下及
腹股沟淋巴结肿大。
（二）腺型 仅表现为局部淋巴结肿大而未见皮肤病损，约占5～10%。腺肿以腋下或腹股沟多见，可大如鸡卵，开始疼痛明显，以后逐渐减轻。多在1～2月内消肿，也有于3～4周时化脓而破溃，排出乳白色脓液，无臭，脓汁外溢可达数日不愈。
（三）胃肠型主要表现为腹部阵发性钝痛，伴恶心、呕吐、颈、咽及肠系膜
淋巴结肿大，偶致腹膜炎。
（四）肺型 出现上呼吸道卡他症状，咳嗽、气促、咳痰及胸骨后钝痛，重者伴有严重毒血症状。肺部
阳性体征少，胸部X线示
支气管肺炎。偶见肺脓肿、肺坏疽和肺空洞。肺门淋巴结常有肿大。
（五）伤寒型 约占5～15%，起病急，剧烈头痛，寒战、高热、体温可达40℃以上，热程1～2周，大汗，肌肉及关节疼痛，
肝脾肿大，常有触痛。偶有瘀点、
斑丘疹和脓疱疹。
（六）
眼腺型少见，表现为眼结合膜充血、发痒、流泪、畏光、疼痛、眼睑严重水肿、
角膜溃疡及严重的全身中毒症状。
（七）咽腺型病原菌经口侵入，可致扁桃体及周围组织水肿发炎，并有小溃疡形成，偶见灰白色坏死膜，患者咽痛不明显，但可致颈、颌下
淋巴结肿大和压痛。
诊断
（一）流行病学资料注意职业特征，特别是有野兔接触史及相关职业等均有重要参考意义，昆虫叮咬史也很重要。
（二）临床表现如
皮肤溃疡、单侧淋巴结肿大、眼结合膜充血溃疡等有一定诊断价值。确诊有待细菌分离和阳性免疫反应，凝集效价逐次增高较一次高效价更有意义。
（三）实验室检查
本病确诊需依靠微生物学检查。由于本菌可感染人，因此，采样时应采取适当的防护措施，避免直接接触临床病猫的口腔分泌物和渗出液。
1．血象 白细胞多数在正常范围，少数病例可升达12～15×109/L，血沉增速。
2．细菌培养以痰、脓液、血、支气管洗出液等标本接种于含有半胱氨酸、卵黄等
特殊培养基上，可分离出致病菌。但血培养的阳性率一般较低。
3．动物接种 将上述标本接种于小白鼠或豚鼠皮下或腹腔，动物一般于1周内死亡，解剖可发现肝、脾中有肉芽肿病变，从脾中可分离出病原菌。
4．血清学试验凝集试验应用普遍，凝集抗体一般于病后10～14日内出现，可持续多年，效价≥1：160提示近期感染，急性期和恢复期双份血清的抗体滴度升高4倍有诊断意义；反向间接血球凝集试验，具有早期快速诊断特点；免疫光抗体法，特异性及灵敏度较好，亦可用于早期快诊。
5．皮肤试验 用稀释的死菌悬液或经提纯抗原制备的土拉菌素，接种0.1ml于前壁皮内，观察12～24小时，呈现红肿即为阳性反应。主要用于流行病学调查，亦可做临床诊断的参考。
鉴别诊断
本病应与鼠疫、
炭疽、鼠咬热等皮肤病灶和淋巴腺肿大鉴别。
1．鼠疫
淋巴结肿大为流行时最先出现的病变，
腹股沟淋巴结最先累及，依次为腋下，颈部淋巴结，常有较重的全身症状。淋巴结肿痛显著，可软化，化脓，易破溃，脓液中找到
鼠疫杆菌可确诊。鼠疫溃疡的疼痛远较兔热病为剧。
2．炭疽的淋巴腺肿大较轻，无痛。炭疽溃疡则有突出的黑色焦痂，周围组织水肿显著，而疼痛则极轻微。
3．鼠咬热由鼠类咬伤所至的急性传染病，病原为小螺菌，感染后出现高热，局部硬结性溃疡，局部淋巴结肿大，有压痛、皮疹等。
此外，兔热病还应与恙虫、伤寒、类鼻疽、
皮肤型孢子丝菌病、
传染性单核细胞增多症等相区别。
治疗
（一）一般治疗和对症治疗 饮食应有足够热量和适当蛋白质，肺炎病例宜给氧，肿大淋巴结不可挤压，无脓肿形成，应避免切开引流，可用饱和
硫酸镁溶液局部湿敷。
（二）抗菌治疗 首选
链霉素，成人1g/日，分2次肌注，疗程7～10日。链霉素过敏者可采用
四环素类药物，亦可用于复发再治疗，成人2g/日，分4次口服，疗程10～14日。合并脑膜炎者可选用氯霉素，成人1.5～2.0g/日，静脉给药，疗程10～14日，
庆大霉素、
丁胺卡那霉素、
妥布霉素必要时亦可采用。多种抗菌药物联合应用似无必要。
愈后
如不经治疗可致4～8周的长期发热，恢复期缓慢延长，病死率各型不同，可达5%～30%。经特效治疗后已很少死亡，病死率不足1%，愈后一般良好。
预防
强调个人防护，预防接种尤为重要。一般采用减毒活菌苗皮上划痕法，疫区居民应普遍接种，每5年复种1次，每次均为0.1ml可取得较好的预防效果。也有采用口服
减毒活疫苗及气溶胶吸入法者。
疫区居民应避免被蜱、蚊或蚋叮咬，在蜱多地区工作时宜穿紧身衣，两袖束紧，裤脚塞入长靴内。剥野兔皮时应带手套，兔肉必须充分煮熟。妥善保藏饮食，防止被鼠排泄物所污染，饮水须煮沸。实验室工作者须防止染菌器皿、培养物等污染皮肤或粘膜。
应结合疫区具体情况开垦荒地、改进农业管理，以改变环境，从而减少
啮齿类动物和媒介
节肢动物的繁殖。