开颅血肿清除术

手术方法

开颅血肿清除术分为成形骨瓣开颅和颞肌下减压切除骨窗开颅两种方法，为常规开颅术式。

适应症及禁忌症

1.病情分级　根据术前意识状态和主要体征分为5级。Ⅰ级：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手术治疗，继续观察；Ⅱ级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术；Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完全瘫痪，行手术治疗；Ⅳ级：中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术，辅以外减压；Ⅴ级：深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，去脑强直，濒死状态，应放弃手术。

2.CT扫描结果（按出血部位及血肿量） ①壳核出血：是外科手术治疗的主要对象，按多田提出的血肿量计算公式（T=π/6×L（长轴）×S（短轴）×Slice（层面厚度）]，血肿>50ml者积极手术，30～50ml者可选择手术，30ml以内者非手术治疗；②丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。出血量在20ml以上，且破入脑室形成梗阻，病情进展不迅猛者，可选择手术治疗；③脑叶出血：超过50ml，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工作；④小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在10ml左右即应手术；⑤脑桥出血：采用非手术治疗；⑥血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。

3.病人一般情况　年龄在60岁以下，血压收缩压在26.7kPa(200mmHg)以下，少有或无合并症，重要脏器无严重疾患者，可为手术选择对象，应灵活掌握。但高龄也有手术成功者。

除上述条件外，对诊断不明、年轻病人出血部位表浅、CT扫描血肿呈混杂密度，不能除外脑血管畸形者，术前应先行脑血管造影，明确诊断后再行手术。

手术时机：凡具有手术适应证者，手术愈早愈好，一般在24～48小时内进行手术，尽量争取超早期手术（发病后7小时内）。

术前准备

除常规开颅术前准备及备血外，要围绕高血压合并症作必要的检查，如心电图、肾功能检查等。

麻醉

病人躁动或病情重危，术中有可能呼吸停止者，应行气管插管全麻。术中麻醉要平衡，避免血压增高或颅压升高。

手术步骤

1.开颅　按照CT或其他检查方法定位，作相应马蹄形切口，作成形骨瓣，或咬除颅骨。前者显露充分，后者快速，负担较轻，术后自然形成外减压。

2.切开皮层、清除血肿　典型的基底节外侧型血肿手术，多采用颞上回或颞中回前中部入路。一般深入5cm即可达血肿腔。亦有分开外侧裂，经岛叶进入血肿者，此入路皮质损伤轻，但要避免损伤侧裂血管。清除血肿后有时可见豆纹动脉仍有活动性出血，最好在手术显微镜下止血，只夹闭出血的分支血管，以保证其主干不受损伤。深入5～7cm达血肿腔者多为基底节内侧型血肿。手术中应尽可能不要损伤血肿壁，附着在血肿壁上的少量血块不要强求清除。尤其在深部内侧型血肿更要避免盲目用电凝止血。破入脑室的血肿应清除，但应采用额中回或顶叶入路，切开皮层，清除脑室内血肿后，再通过侧脑室壁血肿穿破处清除脑内残余血肿，术后行脑室引流。

3.手术结束时应使血压回升至原来水平，检查止血是否彻底，根据术中颅内压力情况决定是否行去骨片减压。

4.关颅与缝合　同常规开颅术。

术中注意事项

1.脑叶血肿开颅时，应在血肿最接近皮层的部位手术。

2.脑皮层切口以能满足清除血肿为度，不可过多切开。

术后处理

为保持呼吸道通畅，必要时作气管切开；行抗脑水肿治疗。

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