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心脏搭桥手术

冠状动脉旁路移植术

心脏搭桥手术又称为冠状动脉旁路移植术，指当一条或多条冠状动脉由于动脉粥样硬化发生狭窄、阻塞导致供血不足时，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端的手术。多取患者本身的血管，如大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位。心脏搭桥手术是公认的治疗冠心病最有效的方法，可以改善心肌血液供应，达到缓解心绞痛症状、改善心功能、提高生活质量、延长寿命的目的。

麻醉方式及术前准备
1.麻醉方式（全身麻醉。）
2.术前准备
（1）术前详细询问病史，尤其注意有无合并症，包括高血压、心肌梗死、糖尿病、脑卒中、肝肾功能不全、心脏手术史等。
（2）做全面彻底的体格检查，注意有无颈动脉杂音、心脏杂音、肺部啰音和下肢静脉曲张，以及有无周围血管病变体征。
（3）术前做冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度。
（4）常规做超声心动图、心电图、胸部X线检查、肝肾功能检查、凝血功能、血糖等。
（5）做乳内动脉或桡动脉超声检查，了解其作为桥血管的状况，以供选择。
（6）术前常规服用抗血小板、硝酸酯类及β受体阻滞药等。
（7）遵医嘱备皮，告知患者术前一晚20点禁食，24点禁水。
适应症
心肌缺血症状内科治疗未能控制者。包括：
1.左主干病变：外科手术是治疗左主干病变的首选。
2.三支或多支血管弥漫性病变。
3.伴心功能不全者：需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复。
4.伴糖尿病者：两支以上血管病变，尤其伴前降支近段狭窄。
5.心脏急症：部分介入治疗失败或有急性并发症者，如严重的冠状动脉损伤、心脏压塞、室间隔穿孔等或急性心肌梗死伴心源性休克。
6.对抗血小板药物过敏者。
禁忌证
1.冠状动脉病变远端血管直径<1mm。
2.严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术创伤者。
手术方法
1.大隐静脉旁路术
手术在体循环下进行，分两组人员同时进行开胸和大隐静脉切取。操作要轻巧，不要损伤静脉，结扎各细小分支；结扎时要防止因牵引缩窄静脉腔。取下的大隐静脉近端和远端都要做标志，因大隐静脉有瓣膜闭合，能阻挡血流，其远端与升主动脉做吻合，近端与冠状动脉做吻合。
注意用大隐静脉搭桥较易产生血管内膜增生，严重者可在3个月内造成桥的堵塞，多数的大隐静脉桥在术后5年会出现程度不同的堵塞。
2.胸廓内动脉旁路术
胸廓内动脉旁路术后远期通畅率较好，10年通畅率>90%。胸廓内动脉能根据心肌供血生理需要而调节血流量，而且发生粥样硬化的机会很小，但胸廓内动脉长度有限。左胸廓内动脉主要用做左前降支搭桥，右侧胸廓内动脉可与右冠状动脉或后降支吻合，其他血管需与大隐静脉血管桥合并应用。
3.桡动脉旁路术
近年来，由于手术技术的改进和使用钙通道阻滞药防止血管痉挛，以及术后抗凝治疗，使桡动脉通畅率大为提高，5年通畅率达90%。
注意事项
1.协助患者取仰卧位，胸部垫高。
2.取大隐静脉和开胸手术的器械应分开，避免造成污染。
3.提前准备好除颤器，随时准备体外循环。
术后护理
1.术后严密监测心率、心律、血压和体温，需适当使用硝酸酯类药物，对患者冠状动脉进行有效扩张，改善血供。
2.对液体入量和出量进行记录和控制，保证水、电解质和酸碱平衡。适当运用扩血管药物，测量中心静脉压，指导补液量与速度。
3.应尽早拔除患者气管插管，引导患者如何咳嗽排痰。若患者无法咳痰，应给予辅助咳痰，并加强翻身和叩背，必要时给予机械吸痰。
4.左心功能不全患者，可采用主动脉球囊反搏机辅助。
5.患者清醒后要适当抬伸肢体，利于血液回流，观察足背动脉搏动及肢体末梢循环，用弹力绷带扎紧术侧肢体，防止血栓形成。指导患者早期床上活动。
6.术后需抗凝治疗6个月。
术后饮食
术后每日应保证摄入适量的水果和蔬菜，多吃蛋白质含量高的食物（如鱼类、蛋类等）和含不饱和脂肪酸的食物，少吃饱和脂肪酸含量高的食物。戒烟限酒。
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