惠普尔病

病症名称

惠普尔病是一种少见的系统性疾病。男女发病之比为（4～8）：1，以30～50岁发病者为多，平均发病年龄为39岁。其临床特征为小肠吸收不良、发热、皮肤色素沉着、贫血、淋巴结肿大、关节炎、关节痛、胸膜炎、瓣膜性心内膜炎和中枢神经系统症状。1907年惠普尔（Whipple）首次报道本病，并描述了其临床特征及小肠、淋巴结的病理改变。

病因

目前已肯定细菌是主要致病因素。疾病活动期小肠活检标本除可发现惠普尔所描述的杆状菌（革兰阳性杆菌）外，还有棒状菌、类菌体、异型性链球菌、α-链球菌、嗜血杆菌、类布氏杆菌。

临床表现

临床症状为迁延和间歇性，少数病人可于数月内死亡。绝大多数都有体重下降、疲劳和发热等。临床表现的轻重程度取决于受累的器官及病程的长短。

1.消化系统

腹痛占82%，腹泻占76%，隐性出血占64%，腹水占15%，腹部包块占13%。腹泻为病人的主诉，每天排便5～10次，粪便呈水样，具有恶臭，为含有大量泡沫的脂肪泻。肉眼血便较少，可能与继发吸收不良而引起的低凝血酶原血症有关。腹痛为其最常见症状，疼痛性质为痉挛性，疼痛部位不定。厌食较特发性脂肪泻常见，并且可伴有急剧消瘦，继之可导致严重恶病质。

2.关节

2/3以上病人有关节炎。关节炎的特征为间歇性、游走性，有时持续仅1～4周，大、小关节均可累及。受累关节表现疼痛、红肿及局部发热。关节炎发作以多关节炎为常见，偶有单关节发作。最常受累的关节是腕关节、膝关节，其次为掌指关节、掌跖关节、踝关节、脊柱关节、髋关节、肩关节、肘关节。少数病人可发生强直性脊柱炎，表现为下背部疼痛或脊柱运动受限。

3.眼和神经系统

可有结膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃体炎、核上性眼肌麻痹与进行性脑病等。还可发生定向力障碍、记忆力消失和各种脑神经麻痹体征。这些体征包括眼肌麻痹、眼球震颤、面瘫。也可出现精神障碍与行为异常。在病程后期可发生Wernick脑病。周围神经炎表现为肢端感觉异常或过敏。

4.循环系统

部分病人可发生心瓣膜病变，可听到二尖瓣或主动脉瓣区有收缩期杂音。三尖瓣和肺动脉瓣也可受累。当同时出现发热时，应考虑合并细菌性心内膜炎的可能。尤其当听到舒张期杂音或收缩期杂音性质改变时，则发生继发性急性或亚急性细菌性心内膜炎的可能性更大。有的病人可出现心包炎或心包积液。

5.其他

半数以上病人可有不同程度的发热、畏寒，多为间歇性低热，少数病人可为高热，在急性期可表现为持续性高热。

检查

1.实验室检查

（1）血常规及血沉几乎所有病人都有贫血，可为低血色素或正色素性贫血，也可为巨幼红细胞性贫血。

（2）大便检查部分病人隐血试验阳性。由于脂肪泻，大便苏丹Ⅲ染色呈阳性。

（3）生化学检查多数病人有低血钙、胆固醇降低、胡萝卜素下降。当有继发性肾上腺皮质功能不全时，24小时尿中17-羟皮质酮、17-酮皮质醇下降，血钾上升，血钠下降。多数病人可有低白蛋白血症。

（4）免疫学检查可有IgG、IgM、IgA下降，E-玫瑰花结形成数降低，淋巴母细胞转化率下降，类风湿因子阴性，LE细胞阴性，抗核抗体阴性。

（5）脑脊液检查　本病累及神经系统时，可对脑脊液涂片行PAS染色，若有阳性发现即可确诊。

2.影像学检查

（1）消化道钡剂检查显示十二指肠及空肠黏膜皱襞增粗。由于腹后壁淋巴结肿大，可引起十二指肠襻增大，胃及输尿管移位。

（2）CT及MRI 亦可用于检查中枢神经病变，脑部受累时，可显示有占位性稀疏区。

（3）胸片时可见纵隔或肺门淋巴结肿大阴影，肺纤维化，少数患者有肺叶实变及胸水。

（4）骨关节X像关节多示正常，偶有骨侵袭、关节腔变窄，而关节僵直者少见，有时可显示骶髂关节炎，脊柱炎者少见。

3.内镜检查

在十二指肠和空肠黏膜上可见黄白色小结节或颗粒，大小为2～3mm，黏膜脆性增加，类似于白色念珠菌感染。这些结节是由充满巨噬细胞的粗大绒毛集聚而成。十二指肠或空肠黏膜活检，如发现有PAS阳性颗粒的巨噬细胞浸润，可确立诊断。

4.电镜检查

对患者的活检组织进行电镜检查可见到巨噬细胞内有小棒状菌，呈杆状，有三层膜，大小为（1～2）µm×0.2µm，即Whipplelii菌，是确诊的金标准。电镜还可以观察到巨噬细胞内细菌的退化。

诊断

血清阴性的关节炎及复发性风湿症病人，如发生淋巴结肿大、中枢神经系统症状、玻璃体炎或腹泻时，应考虑到本病。根据病人出现的吸收不良综合征及其他器官系统受累的表现，淋巴结、小肠黏膜活检，以及典型的PAS染色阳性的巨噬细胞与小肠黏膜的病理特点，可以确诊本病。

鉴别诊断

1.盲襻综合征

从吸收不良综合征的角度看，本病易与盲襻综合征混淆。但后者常有腹部手术史或其他肠病，无关节症状及发热。若胃肠钡剂检查发现肠瘘、粘连、小肠短路等，则有助于本病的鉴别。

2.原发性吸收不良综合征

本病与原发性吸收不良综合征相比，二者虽在顽固性消化道症状、吸收不良所致的营养缺乏、维生素不足等方面相似，但原发性吸收不良综合征无淋巴结肿大、关节炎、发热及心肺改变。小肠黏膜活检标本无惠普尔病PAS染色阳性的巨噬细胞。胃肠钡餐检查也有明显的区别。

3.淋巴瘤

当淋巴瘤表现为发热、淋巴结肿大、腹泻和关节症状时，容易与惠普尔病相混淆。但前者小肠黏膜活检标本无PAS染色阳性巨噬细胞。胃肠钡餐检查也无惠普尔的X线表现，故很容易将二者区别开来。

4.系统性硬化症

有时以吸收不良、腹泻、腹痛为主要临床表现，酷似惠普尔病，但无色素沉着，对抗生素治疗也无反应，皮肤病理改变为硬皮病的典型特征。小肠黏膜及淋巴结活检标本也无PAS染色阳性的巨噬细胞。

5.阿狄森病

惠普尔病出现继发性肾上腺皮质功能不全时，应注意与原发性阿狄森病相鉴别。二者虽都有色素沉着、低血压、电解质失调，但后者无消化道症状，无前者特征性病理改变和小肠X线异常，也无关节炎、淋巴结肿大和心肺表现。

并发症

眼和神经系统可并发结膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃体炎、核上性眼肌麻痹与进行性脑病等。循环系统可合并细菌性心内膜炎。当出现继发性肾上腺皮质功能减退时，可伴发低血压、低钠血症、高钾血症和低血糖等。有时也可发生胸膜炎，伴有胸水。个别病人可出现非特异性腹膜炎，低蛋白血症性腹腔积液，肝、脾、淋巴结肿大。

治疗

1.抗生素治疗

惠普尔病经适当抗生素治疗，临床症状可很快缓解，发热和关节炎可在数天内得到控制。首选青霉素肌内注射，每6小时1次；或红霉素静脉点滴，1次/天。其他抗生素如氯霉素、氨苄西林（氨苄青霉素）、多西环素（强力霉素）及磺胺甲恶唑等，均可选用。共用7～14天。之后改为四环素分4次口服。上述药物可单独使用，也可联合使用。当合并细菌性心内膜炎时，应给予大剂量有效抗生素静脉滴注，直到感染得到控制为止。

2.糖皮质激素

如出现继发性肾上腺功能不全，应给予替代疗法。

3.其他

若脱水严重，应给予适当纠正，同时加强营养，纠正低蛋白血症，可输全血或血浆。长期吸收不良的病人，可造成维生素K、维生素B12、维生素D等多种维生素缺乏，同时还可出现低血钙、低血镁及低血钾等，都应给予适当补充。

4.对合并细菌性心内膜炎的病人，在治疗过程中一旦出现心力衰竭，即应静脉注射适量洋地黄（毛地黄）制剂加以控制。

5.关节疼痛可用吲哚美辛等治疗。

预后

多数病人在接受充分抗生素治疗后，临床症状可在数周到数月内消失。停药后可复发。一旦复发，可重新给予抗生素治疗。有的临床症状为迁延和间歇性，少数病人可于数月内死亡。

预防

1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳、过度消耗，戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。